來源：BMJ Learing
商務合作：[email protected]
版主微信號：fsslong2
氣胸（氣體進入胸膜腔）是一種可危及生命的常見疾病。其臨床表現可能不具有特異性，因此胸片對於確診很重要。它對制定合適的治療方法以及評估干預結果也很重要。關於氣胸的影像學指徵，我們一起來看一下吧。
氣胸的不同類型包括：原發性自發氣胸、繼發性自發氣胸、創傷性氣胸、張力性氣胸、液氣胸或血氣胸
立位胸片上氣胸的主要影像學指徵為髒胸膜線和邊緣肺紋理缺失（見圖 1）。 常存在少量胸膜液。
圖 1：左側氣胸 (P)
這張立位胸片顯示出了髒胸膜線（箭頭所示）。邊緣肺紋理缺失。這是由胸膜腔內的聚集的氣體壓迫肺實質造成的。
處於立位時，空氣會升至肺尖部，但是仰臥位投照顯示空氣聚集在心膈角和肋膈角處（見圖 2），並勾勒出心臟邊緣（見圖 3a 和 3b）。
圖 2：正常仰臥位胸片顯示出了心膈角 (CA) 和肋膈角 (CO)
因為這是一張仰臥位胸片，應仔細查看這些區域，以辨識氣胸。
圖 3a：患創傷性右氣胸的插管患者的仰臥位胸片
在此患者體內，空氣聚集到了縱膈旁（白色箭頭所示）。由於空氣聚集在右心緣處，因此右心緣特別清晰（透明箭頭所示）。已置入右側胸腔的引流管（箭頭所示）。
圖 3b：幾小時後拍攝的胸片
現在，右心緣旁的空氣更加明顯（箭頭所示）。
深溝徵
胸膜積氣使肋膈角加深時，將這種形態稱為深溝徵（見圖 4）。
圖 4：對重症監護病房的機械通氣患者拍攝的這張仰臥上腹部 X 光片顯示存在左肺基底氣胸。
胸膜積氣導致的左肋膈角（箭頭所示）擴大被稱為深溝徵。
側位 X 光片可能有幫助，但可能難以解讀。應在這些投影上尋找胸膜內空氣和髒胸膜線 — 這是一條邊緣白線，與後前位 X 光片上看到的相似。在側位光片上，從前面看可見其位於胸骨後，從後面看可見其覆蓋胸椎（見圖 1）。有時，側位光片上氣胸的唯一特徵為氣液平面（見圖 5）。
圖 5：側位胸片，顯示了呈水平直線的氣液平（箭頭所示）
這可能是側位胸片上氣胸的唯一指徵。應在前部的胸骨後區域和後部的脊柱前方區域尋找氣胸證據。
氣胸的間接證據
引起相鄰結構受壓迫或移動的胸膜腔內的空氣（見圖 6）或縱膈內（見圖 7）、頸部皮下組織內或胸壁內的空氣是證明氣胸存在的間接證據（見圖 8）。對於大量氣胸，可能存在肺實質受壓迫造成的局灶性緻密影。這可能被誤認為肺部塊狀陰影（見圖 6）。當肺部萎陷，更多空氣進入胸膜腔時，縱膈向遠離氣胸的方向偏移（見圖 6）。
圖 6：這張後前位胸片顯示了左側大量氣胸 (P) 合併左肺萎陷
請注意，縱膈結構向右偏移（黑色箭頭所示）。不應將萎陷的肺 (L) 誤認為肺門腫塊（白色箭頭 = 髒胸膜線）。
這張胸片上顯示的縱膈移位意味著您應該評估此患者的張力性氣胸臨床指徵。
雖然張力性氣胸會造成縱膈移位，但張力是一種臨床診斷，無法僅通過胸片上的形態推斷出來。
學習小知識：
高氣道壓力
高氣道壓力可能由潛在的實質性肺部疾病或機械通氣產生，這兩種狀況均使患者容易發展成氣胸。患者也可能由於通氣受損發展成氣胸。
氣道壓力增大可能使組織面破裂，從而使縱膈（見圖 7）和頸部及胸壁軟組織（見圖 8）內出現空氣夾層。能夠辨識出這些位置的空氣非常重要，這樣您就能將這些空氣與胸膜積氣區分開來。抽吸或引流治療後，您還可以看到皮下組織內的空氣。針對漏入這些位置的空氣進行具體治療通常沒有必要。
連續膈膜指徵
聚集在心臟下方的空氣形成一條清晰的透光線（見圖 7 的透明箭頭），這條線與相鄰的膈膜輪廓是連續的。
圖 7：縱膈氣腫
縱膈內的空氣使縱膈胸膜側向偏移，呈現一條可見的不透 X 光的線（箭頭所示）。
圖 8：這張胸片顯示了右胸壁和頸部存在的廣泛皮下氣腫（箭頭所示）
線狀影是由沿組織面的空氣夾層形成的。
繼發性和侷限性氣胸
許多實質性肺部疾病與氣胸風險增加有關。這類疾病包括慢性阻塞性氣道疾病，以及間質性肺部疾病，例如肺纖維化、組織細胞增多症X和淋巴管肌瘤病。
造成實質性肺損害的疾病，例如空洞性肺炎或腫瘤（特別是骨肉瘤轉移），也與氣胸有關聯（見圖 9a 和 9b）。
圖 9a：繼發性氣胸
這張後前位胸片顯示了一種未自行消退的明顯的自發性的右氣胸（箭頭所示）。 幾個月前，患者接受了下肢骨肉瘤切除手術。
圖 9b：繼發性氣胸
兩個月後的軸向 CT 掃描顯示右肺存在軟組織密度影，斜裂增厚，與轉移增生物相符（透明箭頭）。在隨後的檢查中，增生物迅速增大。
囊性纖維化或艾滋病患者同時患有多處間質病變和肺泡病變，這類人群非常容易罹患氣胸。（見圖 10a 和 10b）。
圖 10a：繼發性氣胸
這是一名艾滋病患者的胸片，此人患有卡氏肺孢子菌肺炎 (PCP)。胸片顯示出遍佈肺實質的多處囊性病變，以及左側大量氣胸（箭頭所示）。患者最近出現過右側氣胸，通過肋間置管引流對其進行了治療。
圖 10b：繼發性氣胸
這是一名長期纖維化肺部疾病患者的胸片，此人出現左肺尖部氣胸（箭頭 = 髒胸膜線） 肺實質中可見粗糙的間質變化。
臨床醫生能夠辨識出潛在肺部疾病非常重要，從而將氣胸歸類為繼發性。從而使臨床醫生進行適當治療，從而防止氣胸發生。
雖然原發性氣胸會顯示出上述經典形態，但在一些繼發性氣胸中，潛在炎症性肺部疾病的存在可能引起胸膜和肺實質粘連。
除診斷易混淆外，這種氣胸在沒有圖像引導下進行引流手術時會存在很多風險。若試圖穿過胸膜粘連區域放置胸腔引流管，可能造成肺組織損傷，加重漏氣（見圖11a和11b）。因此選擇侷限性氣胸的引流入路時，必須仔細觀察可用的影像學檢查結果。對於難度較大的病例，可在X線透視或CT的實時引導下進行引流手術。
圖11a：侷限性右基底氣胸胸片（P）
空氣由於胸膜粘連被侷限在肺基底，而非向頂部聚集。若將大口徑引流管側向插入第五肋間隙中（建議的盲插部位—箭頭），則可能刺入肺實質，造成嚴重漏氣。
11b：主要位於基底部位的侷限性左側氣胸以及半側胸廓（P）中的其它部位通過傳統路徑（箭頭所示）放置引流管可能損壞肺實質。
精品書籍推薦
影像醫學界人人必備！
▼▼▼
點擊“閱讀原文”也可以，趕快搶購！