緊急情況！遭遇面罩通氣困難，該如何預測和處理？

急救在行美國養生新青年麻醉論壇新青年麻醉論壇 2017-08-26

面罩通氣困難的預測與處理

臨床麻醉工作的首要任務是必須維持病人的氣道通暢、保證有效通氣。在麻醉過程中,氣道不暢可在極短時間內因缺氧而導致心跳驟停、重要臟器功能障礙，甚至腦死亡。文獻統計表明，因麻醉意外死亡的病例中，有30%是氣道管理困難所致。因此，準確預測及處理氣道困難，提高麻醉氣道管理的安全性與效能就顯得尤為重要。

氣道管理困難包括喉鏡檢查困難、插管困難和麵罩通氣困難（Difficult Mask Ventilation ,DMV）。在臨床實踐中，通常將氣道困難理解為氣管插管困難，而對DMV的重視顯然不夠，研究也少。雖然DMV的發生率較低，但一旦發生，處理起來將十分緊迫、棘手，其後果也更為嚴重。近年來，許多學者圍繞DMV的預測及處理進行了一系列研究。現就DMV相關問題綜述如下。

DMV的判斷標準

造成DMV的因素很多，包括病人的自身因素，麻醉設施以及麻醉醫師的臨床經驗等。迄今為止，專門論及DMV的文獻很少，許多評估指標還沒有一個統一的衡量標準。而目前對氣道困難的預測大多是針對氣管插管困難。1993年，美國麻醉醫師協會（ASA）從臨床應用的角度對DMV作定義時指出：DMV是指在經過常規訓練的麻醉醫師管理下，病人在面罩通氣給予純氧和正壓通氣的過程中出現通氣不足，致使麻醉前SpO2>90%的病人無法維持SpO2>90%。但臨床上對DMV的判斷標準尚有不少爭議，文獻報道的有關DMV都是基於不同的判斷標準。

Bennett等採用一種完全主觀的積分法判斷DMV，即在行呼吸囊通氣時，不能從呼吸囊中排出氣體者積分計為0，較正常通氣困難者為1分，正常通氣計為2分，極易通氣者為3分。Langeron等則在研究中採用了半主觀的判斷標準，主要包括通氣不足的臨床表現（胸廓運動不明顯，SpO2下降，面罩氣流明顯外漏）、面罩通氣方式的改變（需要雙手協助通氣、更換操作者）。這些標準大多過於繁瑣，且主觀影響較大，難以客觀評估DMV，這也是客觀衡量DMV的困難所在。尋求一個簡便、客觀的判斷標準仍有待於進一步深入研究和確證。

DMV的發生率

與氣管插管困難一樣，文獻報道的DMV發生率也因其判斷標準的不同而變化較大。許多文獻報道DMV的發生率極低，Asai等報道為1.4%，Rose和Cohen報道為0.9%，EL-Ganzourl等報道為0.07%，這些文獻中都沒有提及詳細的判斷標準。

氣管插管困難與DMV之間有著較高的相關性。氣管插管困難的病人中，DMV發生率為15%。Langeron等採用半主觀判斷標準研究發現，DMV發生率為5%，存在DMV的病人中，有插管困難者為30%，這與Hawthorne等研究結果相符。插管困難和通氣困難同時存在的發生率，Benumof報道為0.01%，Parment等報道為0.1%，Langeron等報道為1.5%。發生率相差如此之大，可能是由於對DMV認識上的不同所致。以前判斷插管困難和通氣困難同時存在都是基於氣道困難致腦死亡的標準，而目前認為氧飽和度<90%即認為存在DMV。同時，在許多氣道困難被逆轉的回顧性研究中，也發現不少病例存在DMV。許多文獻也提及，目前對DMV的認識還不夠，其發生率可能遠不止於此。

DMV的臨床意義

用呼吸囊行面罩通氣進行氣道管理是麻醉醫師必須掌握的基本技能。麻醉誘導插管前，通常用面罩給氧去氮。面罩通氣也是氣管插管失敗後，維持病人氧供，進行急救處理的基礎手段。許多短時間手術，也可僅通過面罩而不插管來實現通氣，減少氣管插管併發症引起的唿吸困難。長期以來，臨床工作者因DMV的發生率較低，沒有給予足夠的重視。近年來，隨著對DMV認識的逐漸深入，發現其發生率還是較高的。因而，麻醉工作者應對DMV及其潛在的不良後果應引起足夠警惕，防患於未然。如存在DMV，首次氣管插管失敗後，其危險更大，因多次插管困難將導致DMV進行性加重，進而出現無法插管和無法通氣的危急情況。因此，對DMV的預測就顯得尤為重要。許多研究表明，DMV的危險因素與氣管插管並不一致。有危險因素導致DMV者，其插管可能會很容易，這就提示我們發現DMV時，可先行氣管插管來處理。同時，DMV的研究對其他領域的研究也大有裨益。許多DMV的危險因素能夠解釋在重症監護室所觀察到的正壓通氣失敗的情況，而且其對重症監護和急救醫學都將有重要意義。

DMV的預測

氣道管理困難和失敗是造成麻醉意外和死亡的主要因素。對於DMV，雖然尚有許多未知性，缺乏統一的預測標準，但許多指標有助於預測和判斷DMV的存在。

4.1 術前的主觀評估

在術前訪視時，對許多指標的主觀評估有助於預測和判斷DMV。 (1)全身比例失調情況，包括體重、身高和體重指數(BMI)；(2) 影響面罩通氣密閉性的情況，如下頜退縮、無牙、有鬍鬚者；(3)與咽腔內部結構比例失調有關的因素，如巨舌、甲頦距離、張口度等；(4)有習慣性鼾史者。上述指標有助於麻醉醫師對能否發生DMV作出主觀評估。Langeron等研究發現其預測敏感性只有0.17，特異性為0.96，陽性和陰性預測值分別為0.19和0.96。

4.2 獨立危險因素

Kim等在研究中發現巨舌多能導致DMV。Baxter等發現氣道中軟組織過度生長時，會導致DMV發生。

Langeron 等通過一元分析統計發現BMI、年齡Mallampati分級、甲頦距離、舌、牙齒、鬍鬚、鼾史在DMV陽性與陰性中有顯著差異；而張口度、下頜退縮則差異不明顯。通過多元分析統計發現下列指標與DMV發生有顯著相關：年齡>55歲，BMI>26kg/m2，無牙，有鼾史，有鬍鬚。

4.3 DMV預測積分

Langeron等利用多元分析統計將年齡>55歲，BMI>26kg/m2，無牙，有鼾史，有鬍鬚五種危險因素進行組合來預測DMV，他們發現兩項指標進行聯合預測最為合適，其敏感性和特異性分別為0.72和0.73，陽性和陰性預測值分別為0.12和0.98。

4.4 麻醉誘導藥物

全麻誘導後，由於麻醉藥、肌鬆藥的應用，會出現舌後墜等上呼吸道梗阻和下呼吸道分泌物增多，也是導致DMV的主要原因。Bennett等發現應用阿片類麻醉誘導藥物後，有93%的病人發現有DMV出現，其原因主要是由於聲門緊閉所致。

4.5 肺順應性和氣道阻力

Langeron等發現肺順應性、氣道阻力高者，其DMV發生率也明顯升高。因此，對於肺順應性和氣道阻力較高者，或由於術中操作和藥物引起喉痙攣及氣管痙攣者應及時引起警惕。

DMV的處理

對於DMV的處理，只要能做到術前準確預測，準備充分，一般均能妥善處置。對於一部分高危患者，可採取變換麻醉方式，大多可避免嚴重DMV的發生。

5.1 妥善預防

對於已經確定的或預料的DMV，要妥善預防。若病人存在鬍鬚、肥胖和無牙等情況可通過術前簡單處理來預防DMV，有鬍鬚者剃除鬍鬚，肥胖者減輕體重，無牙患者全麻誘導前不摘除假牙。麻醉誘導前給予適當抗膽鹼藥也是預防措施之一。若應用阿片類麻醉藥物進行誘導，可預先注射肌鬆藥來預防聲帶緊閉，以防DMV的發生。

5.2 氣管插管

在發生DMV的病人中，相當部分採用氣管插管可很容易解除氣道管理困難。因此，試行氣管插管是解除DMV的明智選擇，但試插的次數不宜太多，時間不宜太久。否則會出現嚴重併發症和延誤搶救時間。

5.3 喉罩

喉罩是常用的通氣工具，在緊急情況下可用於氣道困難的病人。喉罩可在病人的咽喉部周圍形成一個封閉圈，有效克服上呼吸道梗阻，維持自主或正壓通氣，其位置通常位於聲門上。因聲門上組織阻塞極易引起通氣困難，為使氣道更通暢，可經喉罩插入氣管導管，或經纖支鏡引導氣管插管。喉罩還有助於逆行引導插管和輔助通氣。Parmet等發現喉罩在DMV病人中的成功率為94%。但是，喉罩並不可靠，普通喉罩不能有效地防止胃內容物返流、誤吸，且有併發感染的危險。

5.4 逆行引導插管

逆行引導插管用於臨床已有多年，其效果較確切，既往多是通過環甲膜穿刺，以引導氣管插管。現多在環狀軟骨水平下方穿刺，使氣管導管更易進入氣管，並避免出血、聲帶損害等併發症的發生。有報道表明，在DMV病人中，其成功率達100%。

5.5 纖維光導支氣管喉鏡

纖維光導支氣管喉鏡對病人刺激小，適用於清醒非急診病人，結合應用其他困難通氣技術更有效。但價格十分昂貴，且其操作技術要求較高。氣道出血和分泌物較多時，使用受限。

5.6 食道-氣道聯合導管（esophageal-tracheal combitude, ETC）

ETC是美國FDA在1988年批准使用的急症氣道處理用具，ASA推薦為在插管和通氣都發生困難的緊急情況下可選用的方法之一。ETC可在緊急情況下經手盲探插至預定深度，充起氣囊，不管進入食管還是氣管，通過監測呼氣末CO2濃度鑑別出一個正確的通氣管腔。如果導管在食管內，通氣經食管腔的側腔進入喉部，如果導管在氣管內，通氣經氣管腔直接進入氣管。該方法簡單、實用，但如果病例選擇不合適或操作粗暴，通過食管裂傷，可造成皮下氣腫、縱隔氣腫和氣腹。

5.7 緊急通氣技術

在無法維持通氣和/或插管的情況下，可採用緊急通氣技術，包括經氣管噴射通氣（TTJV）和環甲膜切開術、氣管切開術，為搶救贏得時間。有報道認為TTJV搶救成功率只有33%，而且TTJV可出現許多併發症，如皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、動脈穿破出血等。環甲膜切開術在緊急情況下比氣管切開更為簡便、迅速，其成功率可達100%，且併發症少。但對於12歲以下的小兒，由於術後聲門狹窄發生率較高，環甲膜穿刺列為禁忌。