今年初秋晚上八點左右，鄰村的趙大叔用電瓶車帶著趙大嬸急促地來到村醫王大夫的衛生室。

自述“尿結石”發作，要求輸液消炎止痛

趙大嬸用雙手捧著左下腹，弓著身子，痛苦地走入王村醫的衛生室。而趙大叔雖然70歲有餘但身體硬朗，因識得一些地方草藥，就地取材幫村民解決了很多小毛病，深得鄉親們的信任與信賴。

趙大叔代為老伴敘述著發病的起因，老伴素有尿結石病史，今天又復發了，要求王村醫給輸液消炎止痛一下，明天去拔幾味排石草藥服用，“老毛病了，沒事的”老趙聽聞現在王村醫輕易不輸液，壯著王村醫的膽，怕王村醫拒絕輸液治療！

常規體格檢查發現，血壓竟然飆升高危

趙大嬸，年72歲，否認高血壓、糖尿病、心臟病病史。自訴下午劈柴半天，晚飯吃了一大碗麵後感到腹痛隱隱，二小時後腹痛加劇求診，嘔吐二次，吐出胃內食物，解大便一次正常。有尿結石史多年。自稱跟以前尿結石發作時疼痛症狀相近，應該是尿結石復發！

查體:神志清，痛苦面容，心律88次/分，血壓210/116mmHg，腹軟，壓痛點不明顯，雙腎扣擊（一），無尿頻尿急尿痛，無腹瀉。

王村醫憑著多年來在臨床一線的門診經驗，及腎扣擊（一）與無尿路刺激症狀的病史，趙大嬸一定不是尿結石急性發作。而顧慮到應激性高血壓就足以引起嚴重的併發症考慮，王村醫決定拒診。

趙大叔聲稱是小病，輸液後果一定自負

當王村醫建議上縣醫院診治時，趙大叔看著老伴按著肚子跑來跑去地呻吟，自認為在村上也是半個“土郎中”，對老伴的病更是知根知底，現在王村醫推託不治，認為在故意刁難，板著臉說：“王大夫，我與你可是鄉鄰鄉親的，老伴尿結石發作了可不是什麼大病，消炎你輸點液怎麼不可以，有了事我自己承擔，一切後果自負，不會為難你”！再說：“天也黑了，我兒子出外打工不在家，我也不認路，叫我往縣醫院送，我一把年紀了，怎麼去的？還是麻煩你給掛點鹽水，明天不好再往大醫院去”！

王村醫聽趙大叔一說，也知道農村老人的苦衷，挺為難，但是一想到這麼高的血壓，隨時都有不測事件發生，不禁是不寒而慄，堅守“沒有把握不治”的底線，不敢治！

王村醫知道趙大叔有位女兒嫁在附近，家境也殷實，趕緊詢問其女兒的聯繫方式，還好，大叔身上有女兒的號碼，王村醫打過去告訴其母患病情況及病情緊急，趕快去醫院檢查治療！其女兒一聽馬上開著車子來接母親，趙大叔把電瓶車寄放在王村醫處，徑直往縣醫院而去。

出門五分鐘就出事，為主動脈夾層破裂

第二天王村醫去衛生室上班的路上，碰到了趙大叔的鄰居喬松，喬松一見王村醫就說起趙大嬸昨天晚上死了！剛出王村醫衛生室五分鐘趙大嬸就休克了，呼之不應叫之不答，到了縣醫院就存一點點氣，做了腹部CT說是大動脈夾層什麼的破裂了大出血，沒得救！

王村醫一聽趙大嬸病故，愣住了半分鐘才回過神來，不知為何，手掌硬是出了一手心的汗！昨天還捂著肚子的大嬸，今天已經是陰陽兩隔！好險，假如昨晚上拗不過趙大叔的輸液要求後出事了，那王村醫可就是跳進黃河也洗不清了。因為社會上一定會懷疑及指責是王村醫輸液出的事，那麼王村醫就是百口難辯了，一場醫療事故就足夠輕而易舉地毀了王村醫的清名與醫譽！

但是，王村醫納悶，主動脈夾層破裂是急診科三大急危重症之一，大多數發作時位置是劇烈的胸痛，而趙大嬸腹痛的部位在腹部，應該是腹主動脈夾層破裂大出血，因為由腹痛症狀的主動脈夾層病變在臨床上的確存在，而且容易引起誤診！

腹痛+高血壓危象，主動脈夾層的另面

2018年2月7日，醫學界刊登了《劇烈腹痛+極高血壓，當心主動脈夾層》一文！

患者為中年男性，因急性腹痛就診，疼痛劇烈難於忍受，伴胸悶、氣促，無飲食誘因，否認膽石症、消化性潰瘍、心臟病和高血壓病史，但入院時血壓高達180/100 mmHg，腹部彩超未見異常！腹部CT結果示：腹主動脈上段似見內膜內移，提示腹主動脈夾層動脈瘤，建議增強掃描。在積極對症治療四小時後，由於主動脈夾層動脈瘤破裂出血，迴天乏力而死亡！

2018年6月3 日，有位白衣天使報道：患者於3小時前無明顯誘因出現腹部劇烈疼痛，查體：腹平軟，未觸及明顯包塊，上腹部壓痛明顯，無反射痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區無叩擊痛。移動性濁音陰性，腸鳴音略活躍。腹部、盆腔CT提示不除外腹主動脈下段主動脈夾層，建議必要時增強CT進一步檢查。

急性腹痛一般都懷疑急腹症為主，在急診腹部彩超未見異常時，心電圖及心梗三聯檢查提示心肌無特殊時，腹部CT檢查是篩查主動脈夾層的主要診斷手段！

但是這些檢查都是由醫院醫生開展的急腹症診查項目，可以有的放矢地篩查病源。但是在農村衛生室，村醫怎麼能夠引用簡單的體格檢查，以確診或排除主動脈夾層？

主動脈夾層的原因，與篩查最常見症狀

主動脈夾層即主動脈動脈壁夾層形成，過去曾稱為主動脈夾層動脈瘤。係指由各種原因造成的主動脈壁內膜破裂，血流進入主動脈壁內，導致血管壁分層，剝離的內膜片分隔形成“雙腔主動脈”。但據報道有8%～15%的病例並無內膜撕裂，這可能是由於主動脈壁中層出血所致，又稱為壁間血腫。

主動脈夾層病變症狀是90%以上突發性劇烈疼痛，其特點：疼痛性質呈搏動樣、撕裂樣、刀割樣；如前胸部與腹部劇烈疼痛見於近端夾層，肩胛間區劇烈疼痛見於遠端夾層等；約70%病人疼痛可由起始處，沿著分離的路徑和方向走行，引起頭頸、腹部、腰部或下肢疼痛；有的患者疼痛用嗎啡等難以緩解；有的因夾層遠端內膜破裂使夾層血腫中的血液重新回到主動脈管腔內而使疼痛消失；若疼痛消失後又反覆出現，應警惕主動脈夾層又繼續擴展並有向外破裂的危險；少數無疼痛的患者多因發病早期出現暈厥或昏迷而掩蓋了疼痛症狀。

患者因劇痛而有休克外貌，約有80%～90%以上的患者伴隨急性、突發的嚴重高血壓。

出現多系統受損，譬如心血管系統：可出現主動脈瓣區舒張期雜音，如脈壓增寬或水衝脈，心力衰竭等；脈搏異常：出現脈搏減弱或消失，或兩側強弱不等，或兩臂血壓出現明顯差別等；神經系統：可出現頭昏、神志模糊、肢體麻木、偏癱、截癱及昏迷；消化系統：劇烈腹痛、噁心、嘔吐等類似急腹症的表現；泌尿系統：可引起腰痛及血尿；呼吸系統：出現胸痛、呼吸困難或咯血等，有時可伴有出血性休克。

後記：王村醫是幸運的，因為王村醫在基層行醫二十餘年，始終堅持的底線就是“沒有把握不治”，不被病人的片面之詞混淆視聽，不被病人的自訴當診斷，不被病人的要求矇蔽視野。因為醫生一定要秉承獨立思考的習慣及拔雲見霧的洞悉力。在接診病人時，應該先充分評估患者的醫療安全與風險，才是確保病人用藥有效的基礎，這既是為了維護了病人的生命健康權，也是為了保護自身的醫療安全！

寄語村醫同仁

這是一個真實的案例，足以引起我們村醫同行的警惕！我們行走在鄉村的醫療小道上，因為缺失必要的生化檢查及影像設備，對於千變萬化的病情確診相當難。如何避免與跳出“常在岸邊走，那能不溼鞋”的窠臼與圈子，首先應該提倡必要的體格檢查，動一發而引全身，任何身體的病況都會出現在無法邏輯的體徵中。在上述案例中，王村醫敏銳地感到趙大嬸的高血壓危象及異常，才決意轉診避免了一場醫療事故！所以說我們村醫千萬不要盲目聽從及被病人與家屬的主觀臆測所誘導而心存僥倖，一旦出事，眾口難辯，悔之晚也！