魯鳳民 北京大學
血清學指標因無創和操作簡易的特點一直是肝細胞癌診斷的研究熱點。本文簡要介紹了傳統血清學指標AFP在HBV感染相關肝癌輔助診斷和預後預測中的應用。評述了甲胎蛋白異質體（AFP-L3）和異常凝血酶原/脫-γ-羧基凝血酶原（DCP）等新指標的臨床應用價值。
肝細胞癌（HCC）是最常見的原發性肝癌，嚴重危害人類健康。原發性肝癌的致病因素主要有肝炎病毒（HBV、HCV）的慢性感染、黃麴黴毒素暴露、嗜酒等，其中由非酒精性脂肪性肝炎引起的肝癌呈明顯的上升趨勢。除了腫瘤的惡性特徵外，肝癌由於起病隱匿，發現時患者往往已失去治療機會，也是導致肝癌患者生存率差的重要因素。因此，如何早期發現肝癌一直是醫學界所面臨的重要挑戰。
近年來，雖然基於影像學的肝癌診斷有了長足發展，但因其費用昂貴，基於血清學檢測的早期肝癌篩查研究並未停歇。一些潛在的新型腫瘤標誌物，如甲胎蛋白異質體（AFP-L3）、異常凝血酶原（DCP，或PIVKA-Ⅱ）、高爾基體蛋白73（GP73）等相繼被應用於肝癌的篩查與臨床輔助診斷。本文將對我國肝癌診斷和篩查的一些血清學新老指標的應用情況做一簡要介紹。
1 AFP對乙型肝炎相關肝癌仍有一定的診斷和生存預測價值
自上世紀70年代發現AFP在原發性肝癌患者中升高以來，AFP一直被作為原發性肝癌的血清學診斷指標。但該指標在早期肝癌篩查應用中存在一定的缺陷，例如約30%～40%的確診肝癌患者AFP並未有明顯升高，而在一些非肝癌患者中卻有AFP升高。本實驗室的回顧性研究發現，原發性肝癌和慢性肝病患者的血清AFP水平常有重疊，肝硬化中約有10%患者的血清AFP輕度升高（20～200ng/ml），這種慢性肝病患者血清AFP升高的現象為其在高危人群中監測和早期發現肝癌造成一定困難和干擾。由於AFP在肝癌的篩查和診斷中存在靈敏度和特異度低的問題，近年來歐洲肝臟研究學會和美國肝病研究學會在其更新的診療指南中不再將AFP作為肝癌的篩查與診斷標準。
歐美國家的肝癌病因以HCV感染、酒精性和代謝性因素為主，而我國的HCC多與慢性HBV感染有關。HBx基因轉錄激活肝細胞AFP基因表達的前期研究結果提示，AFP的肝癌診斷價值可能會受致病因素的影響。據此，筆者按致病因素的不同將肝癌患者分為HBV、HCV感染相關肝癌和其他非感染因素的肝癌，系統評價了在HBV感染背景下AFP對HCC診斷及預後預測的價值。結果發現，AFP在HBV感染相關肝癌中仍然具有較好的診斷價值，其ROC曲線下面積為0.866，靈敏度為74.94%，特異度為86.29%。此外還發現，在HBV感染相關肝癌患者，其術前AFP越高，術後生存率越低，呈現出術後1、3、5年的生存率隨術前AFP值升高而逐漸降低的趨勢。這一現象未能在其他病因的肝癌中觀察到，提示在用AFP作為肝癌的預後指標時應將HBV相關肝癌與非HBV感染肝癌區別對待。
2 異常凝血酶原
DCP是一種維生素K缺乏誘導蛋白，其γ-羧基穀氨酸結構中1個或多個穀氨酸殘基不完全羧化為γ-羧基穀氨酸，導致其失去正常凝血功能。1984年Liebman等首次提出DCP水平在肝癌患者中升高。近年來，大量臨床研究表明DCP有較好的敏感度和特異度，因此DCP逐漸地作為肝癌篩查和診斷的指標用於臨床診斷。Kim等的研究發現，腫瘤直徑≥5cm的患者，血清DCP濃度顯著升高，且DCP濃度與腫瘤TNM分期呈正相關性。筆者也發現，在HBV感染相關HCC患者中，高濃度的DCP與腫瘤直徑呈現出明顯的相關性。Li等對49篇AFP及DCP診斷HCC的研究進行Meta分析，結果同樣顯示DCP診斷HCC的敏感度和特異度均優於AFP。由於AFP受多種因素調控，約1/3的HCC患者的血清AFP水平正常。而對於這些患者，DCP診斷肝癌的曲線下面積達到了0.834（95%CI：0.779～0.891），靈敏度為63.2%，特異度達90.7%，提示DCP對AFP陰性的HCC患者的早期篩查有一定的作用。以上研究均提示，AFP與DCP兩者間具有互補關係，其診斷肝癌的準確性明顯優於DCP或AFP單獨應用。因此，二者聯用未來將是國內外常用的診斷模式。儘管如此，DCP作為HCC的早期篩查指標仍有其缺陷，如果患者維生素K缺乏、飲酒或者服用華法林等抗凝劑均可導致DCP的異常升高，在臨床應用中，要充分考慮到這些因素，避免其對診斷結果造成干擾。
3 GP73不具有對肝癌的診斷價值，卻是肝硬化診斷的良好指標
GP73是一個有402個氨基酸、相對分子量為73KD的跨膜糖蛋白，又稱為Ⅱ型高爾基體膜蛋白（Golph2）和高爾基體膜蛋白Ⅰ（Golm1）。在正常肝組織中，GP73主要在膽管上皮細胞內表達，而肝細胞表達很少甚至不表達。GP73由於在肝癌患者血清中異常升高，被推薦作為原發性肝癌的診斷指標應用於臨床。但在後期的臨床應用中發現，進展期肝纖維化及肝硬化患者血清GP73亦明顯升高。例如，筆者的相關研究結果顯示，儘管HCC患者血清中GP73水平［（121.30±2.47）ng/ml］遠高於無肝硬化的慢性肝病患者［（45.86±0.680）ng/ml］（P＜0.001），但與肝硬化患者［（139.25±2.20）ng/ml］相比，兩者間並無差別（P＝0.139）。提示血清GP73檢測難以鑑別肝硬化和肝癌，而肝硬化患者恰恰是肝癌的高風險人群，因此血清GP73就失去了對肝癌的診斷價值。與之一致，以肝硬化患者為對照，血清GP73用作HCC診斷的ROC曲線下面積僅為0.613（95%CI：0.595～0.630，P＜0.001），幾乎沒有診斷價值。為了進一步說明血清GP73水平與肝癌無相關性，筆者進一步對術後半年內無復發的肝癌患者肝癌切除前後的血清GP73水平變化進行對比，發現不同於血清AFP在術後的明顯下降，血清GP73水平在肝癌瘤塊切除前後基本保持不變，提示血清GP73水平與腫瘤是否存在沒有關係。進一步的多因素Logistic迴歸模型分析結果也證明了這一點，血清GP73水平與HCC患者腫瘤大小、分化程度、TNM分期及AFP等腫瘤生物學特徵無關。與之形成鮮明對照的是，筆者發現這些肝癌患者的血清GP73的水平與患者的肝纖維化及肝硬化相關指標，如肝纖維化四項、血清GGT、總膽汁酸、凝血酶原時間及前白蛋白等密切相關（P＜0.001）。
筆者實驗室後續開展的一系列研究發現，在不同病因所致的肝纖維化、肝硬化患者中，血清GP73水平隨進展期肝纖維化及肝硬化的嚴重程度逐步升高，能夠將進展期肝纖維化、早期肝硬化與慢性肝病區分開來。進一步分析其對肝硬化的診斷價值發現，血清GP73診斷代償期肝硬化的曲線下面積為0.909（95%CI：0.896～0.921）（P＜0．0001），靈敏度為79.97%，特異度為92.43%，與肝臟彈力指數（LSM）、APRI及FIB-4對代償期肝硬化的診斷價值相當。值得注意的是，在LSM測量準確性容易受到影響的肥胖（BMI≥28）、脂肪肝、肝組織炎症活動度≥2、ALT有1～2倍升高、TBiL及總膽汁酸升高的患者中，血清GP73對代償期肝硬化的診斷價值高於LSM。此外，血清GP73對於慢乙肝、慢丙肝、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝以及其他原因引起的代償性肝硬化的診斷曲線下面積均在0.900以上。以上結果顯示血清GP73對代償期肝硬化有較好的診斷價值。進一步分析具有肝活組織檢查的臨床樣本，結果發現血清GP73可在一定程度上作為反映肝纖維化嚴重程度的有效血清學診斷指標，其在不同病因慢性肝病所致肝纖維化、肝硬化的診斷、預後評估及慢性肝病動態監控等方面均有潛在的臨床應用價值。
總之，在現階段我國的原發性肝癌仍以慢性HBV感染為主要致病因素的情況下，AFP在肝癌的診斷和預後評估上仍有較好的應用價值，DCP作為一個新的血清學指標，其診斷價值與AFP相當。AFP和DCP聯合檢測，可在一定程度上改善原發性肝癌實驗室診斷的現狀。血清GP73由於其在肝硬化階段存在普遍的異常升高，不推薦應用於原發性肝癌的實驗室診斷。
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