醫案，客觀的記述了每個醫生在診治過程中，對於方藥使用的獨到之處。如這則《多法並用治頑咳醫案》，看似與方劑主治無關係的疾病，一旦詳細的辨證後，用方往往超出常規。

鄭州市中醫院肺病科楊彥偉醫師記錄醫案，得師指導，從中思考治療中的錯誤，總結出很寶貴的辯證經驗。平凡之中，亦見真奇，願大家閱有所得。

案1：王某，男，8歲，2011年10月16日初診。

病史：入睡打呼嚕1年餘，喉間出氣不暢，曾至某醫院診斷因扁桃體腫大所致，予頭孢克肟等消炎藥口服無效。刻診：面黃，咽喉不痛，納可，口淡不渴，喜溫飲，大便乾結，4-5日一行，有時需用開塞露，舌淡齒痕，苔薄白，脈沉細數。查：雙側扁桃體Ⅲ°腫大，不紅。

辨證治則處方

辨證治則方藥：脾陽虛為本，痰凝滯為標，治以溫中健脾、化痰散結，理中湯合半夏湯加減：黨蔘10克，生白朮40克，乾薑10克，炙甘草15克，桂枝10克，清半夏15克，桔梗6克，木蝴蝶6克。5劑，水煎服。

隨訪：1周後電話得知打鼾已除，大便通暢，扁桃腺明顯縮小，原方繼續治療。

案1辨證以面黃、扁桃體不紅，舌淡為著眼點，以理中湯溫中健脾，重用白朮通便健脾，半夏散及湯化痰散寒，桔梗、木蝴蝶利咽。然脈沉細數，是陰虛內熱嗎？否。數脈可見於熱證，也可見於虛證，如《傷寒論》122條：病人脈數，數為熱，當消谷引食，而反吐者，此以發汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數也。數為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。”雖為沉細數脈，無口乾咽燥等陰虛內熱像，此因脾胃陽氣虧虛所致。

案2. 陳某，女，24歲，2012年3月16日診。

病史：咽痛5日，伴右下頜痛，吞嚥困難，服頭孢克肟顆粒、清熱散結膠囊、雙黃連口服液無效，口淡不渴，舌暗淡，苔少，脈沉細微。查：咽後壁稍紅，右側扁桃體Ⅰ°腫大。

辨證治則處方

辨證治則方藥：寒凝陽衰，治以散寒溫陽，麻黃附子細辛湯合半夏湯加減：麻黃9克，細辛6克，制附子12克，桂枝15克，清半夏15克，桔梗9克，炙甘草15克。3劑，水煎服。

隨訪：患者告第一次服藥後有輕微汗出，疼痛大減，可進流質飲食，再服未見汗出，三劑盡症狀消失。

按：清熱解毒，似乎是目前治療咽喉疾病的主流方法。然臨床屬熱者故多，屬寒者亦不鮮見。

案2辨證以口淡不渴，舌暗淡，脈沉細微為要點，屢用清熱藥無效也是佐證。病起突然，考慮有外感因素，故以麻黃附子細辛湯溫陽散寒祛風、半夏散及湯化痰散結止痛。今人困於“十八反”之說，附子、半夏同用較少。雖然自仲景起，歷代醫家二藥同用者不在少數，但在醫患關係緊張的今天，筆者一般也不敢貿然違背，但對較熟悉患者，曾多次投用，未見明顯不良反應。

咽喉疾病屬寒凝者，仲景的半夏散及湯當為祖方。本方由半夏、桂枝、炙甘草3味組成，有散寒、化痰、祛風功效，對寒凝痰滯咽痛有奇效，以上兩則病例，均合方用之，可為驗證。

醫師簡介

楊彥偉，主治中醫師，碩士研究生，畢業於上海中醫藥大學，師從全國名老中醫張懷亮教授、上海市名中醫張煒教授。喜讀經典，勤於臨床，擅長運用中醫傳統思路、中西醫結合方法治療急性發熱、慢性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等呼吸系統疾病及內科雜病。第一作者在核心期刊、國家級雜誌發表專業論文6篇，在中國中醫藥報發表心得體會近20篇，主編整理《張懷亮臨證經驗錄》一書。曾獲“河南省中醫知識競賽一等獎”“鄭州市中醫知識競賽第二名”“鄭州市技術標兵”等榮譽稱號。

（鄭州市中醫院 供稿）