各分期直腸癌最佳策略是什麼？
作者丨doctor_cancer
來源丨醫學界腫瘤頻道
一、T1-T2直腸癌的治療建議
1. 淋巴結陰性T1直腸癌，可經腹切除，如適合也可經肛門切除。如果局部切除術後的病理檢查發現腫瘤組織學分化差、切緣陽性、腫瘤浸潤至黏膜下肌層外1/3（sm3級）或淋巴管血管浸潤（LVI）或腫瘤重新分期為T2，此種情況應該補行開腹切除術（表1）。
2. 淋巴結陰性的T2腫瘤應行經腹切除術，因為單純局部切除後可觀察到高達11%~45%的局部複發率。
3. 經腹切除術後病理證實的pT1-2,N0,M0者無需進一步治療。如果病理檢測為pT3,N0,M0或淋巴結陽性，專家組推薦術後應接受“三明治式”的輔助治療方案。見如表2。
“三明治式”輔助治療方案
① FOLFOX、CAPEOX（首選）或5-FU/LV或Capecitabine（卡培他濱）
② 同期Capecitabine/放療（首選）或5-FU/放療（持續灌注[首選]或推注+LV）
③ FOLFOX、CAPEOX（首選）或5-FU/LV或Capecitabine（卡培他濱）
④ 專家組推薦圍手術期總療程為大約6個月。上段直腸癌，病理證實為T3,N0,M0，切緣陰性，無預後不良的組織學特徵者，術後放療的額外臨床獲益很小，術後可以考慮單純輔助化療，當然，大部分患者並不屬於這類直腸癌。
表1：經肛門切除cT1-2,N0
化療+放療：同期Capecitabine/放療（首選）或5-FU/放療（持續灌注[首選]或推注+LV）
化療：FOLFOX、CAPEOX（首選）或5-FU/LV或Capecitabine
*高危因素包括：切緣陽性，淋巴管/血管侵犯，組織學低分化或腫瘤浸潤至黏膜下肌層外1/3（sm3級）
表2：經腹切除cT1-2,N0
二、T3-4直腸癌，淋巴結陽性，局部不可切除直腸癌患者的治療建議
1. 化療+長程放療→手術→輔助化療
2. 短程放療（T4期不推薦）→手術→輔助化療
3. 化療→放化療→手術
① 5-FU持續灌注/放療或卡培他濱/放療（兩者均為1級證據）不論在何種治療模式，均是首選的放化療方案。另一可選擇的放化療方案為5-FU靜脈推注+LV/放療。首選的術前/術後化療方案是FOLFOX或CapeOx；其他可選方案是5-FU/LV或卡培他濱單藥。此外FLOX方案可考慮用於術後治療。
② 術前治療後應考慮予以切除腫瘤，除非存在明顯的禁忌。專家組建議臨床治療反應欠佳並不是手術的禁忌，通常情況下手術探查是合適的。患者應在治療結束5-12周內施行經腹切除。專家組推薦術前/術後治療（包括化療和放化療）的總療程為期6個月。當初始治療結束後仍存在手術禁忌，患者應接受系統的全身治療。此時FOLFOXIRI方案是不推薦的。
③ 術前分期為T3,N0或N1-2的直腸癌，如果患者醫學上對術前放化療有禁忌，則應選擇直接手術切除。如術後病理證實為pT1-2,N0,M0，則術後可僅予觀察；如術後病理證實為pT3,N0,M0或pT1-3,N1-2,M0，術後應接受大約為期6個月的“三明治式”輔助治療。
④ 不可切除腫瘤的劑量則應達到54Gy以上，而小腸的照射劑量應限制在45Gy以內。作為一種加量放射（boost radiation），術中放療（IORT）直接將腫瘤暴露於放射線中，並可以將周圍正常組織移出治療野從而減少放射損傷，可以考慮應用於T4或複發性腫瘤或切緣太近或陽性的情況下以增加切除率。如果沒有IORT的條件，可考慮予局部追加外照射10-20Gy。
三、轉移性直腸癌的治療建議
確診為結直腸癌的患者大約50%-60%發生轉移，而且其中的80%-90%為不可切除肝轉移。結直腸癌的轉移更常見的是在治療後的隨訪中出現，肝臟為最常轉移的器官。然而，大約20%～34%的結直腸癌會出現同時性肝轉移。有證據表明與異時性肝轉移相比，同時性肝轉移常意示著病變範圍更廣和預後更差。
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