信息與誤導

互聯網發達的時代，也是信息氾濫的時代，網上和生活中充滿了越來越多難以求證的信息。有些信息經過刻意的包裝和營銷，也是讓人猝不及防的被接受。同樣的，保險市場也有很多信息是被包裝過的的，甚至是可以說“謠言”，這些信息本身不會對我們的生活造成什麼影響，因為保險是一個信息非常不對稱的行業，有些信息在加工過了以後，很難去輕易的辨識真偽，當我們考慮去購買保險的時候，他們的威力才會容易對我們的購買產生影響。

作為客戶，在投保重疾險時，有沒有看到過這樣的宣傳呢？那些銷售員有沒有對你這麼說過呢：重疾險都是確診即賠的；

重疾險保障的疾病數量越多越好或者打著升級的名堂，其實只是增加一些聽都沒聽過的疾病

那麼，事情的的真相是怎樣的呢？今天我們就帶著這兩個問題求證一番

重大疾病的定義標準

重大疾病保險是在1995年引入我國內地，經過了十多年的發展，已成為人身保險市場上重要的保障型產品。隨著經營主體的不斷增多，保險公司獨自制定的重疾定義存在差異，客觀上，給消費者比較和選購產品帶來不便，也容易產生理賠糾紛。直到2006年，經歷了嚴重的“友邦拒賠”事件後，引起了中國保監會的高度重視。

為保護消費者的權益，充分發揮重大疾病保險的保障功能，在2007年08月1日，中國保險行業協會與中國醫師協會共同制定了重大疾病保險的疾病定義——《重大疾病保險的疾病定義使用規範》（以下簡稱《規範》），《規範》中要求以後但凡是以重疾險命名的產品，保險期間主要為成年人階段的保險產品，其保障範圍必須包括6種必保疾病：惡性腫瘤（不包括部分早期惡性腫瘤）、急性心肌梗塞、腦中風後遺症（永久性的功能障礙）、重大器官移植術或造血幹細胞移植術（須異體移植手術）、冠狀動脈搭橋手術或稱冠狀動脈旁路移植術（須開胸手術）、終末期腎病或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期（須透析治療或腎臟移植手術）

6種必保的重疾

惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤；

急性心肌梗塞；

腦中風後遺症—永久性的功能障礙；

重大器官移植術或造血幹細胞移植術—須異體移植手術；

冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）—須開胸手術；

終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期)—須透析治療或腎臟移植手術；

同時，《規範》中還統一規定了其他19種疾病的定義，加起來一共是25種疾病的定義。他們分別是：

19種疾病

多個肢體缺失—完全性斷離；

急性或亞急性重症肝炎；

良性腦腫瘤—須開顱手術或放射治療；

慢性肝功能衰竭失代償期—不包括酗酒或藥物濫用所致；

腦炎後遺症或腦膜炎後遺症—永久性的功能障礙；

深度昏迷—不包括酗酒或藥物濫用所致；

雙耳失聰—永久不可逆；

雙目失明—永久不可逆；

癱瘓—永久完全；

心臟瓣膜手術—須開胸手術；

嚴重阿爾茨海默病—自主生活能力完全喪失；

嚴重腦損傷—永久性的功能障礙；

嚴重帕金森病—自主生活能力完全喪失；

嚴重Ⅲ度燒傷—至少達體表面積的20%；

嚴重原發性肺動脈高壓—有心力衰竭表現；

嚴重運動神經元病—自主生活能力完全喪失；

語言能力喪失—完全喪失且經積極治療至少12個月；

重型再生障礙性貧血；

主動脈手術—須開胸或開腹手術

就目前市場上來說，幾乎所有的重疾險產品都包含了這25種重大疾病，是重疾險產品的基本保障責任，無論你是買了國內哪家保險公司的重疾險產品，這25種重大疾病的定義都是一樣的。

重疾產品所保障的疾病數量是不是越多越好？

在這25種疾病之外，大多數重疾險產品還會包含其他疾病種類，少則50多種，多則可以達到100多種。那麼疾病的數量是不是越多越好呢？這個問題我們需要辯證的來看。

根據《中國人身保險業重大疾病經驗發生率（2006-2010）》，保險協會規定的6種必保的重疾，是發病率最高，最為常見的疾病，發病率佔25種標準化定義定義疾病發病率的60%-90%。在實際的發生率和理賠率當中，也證明了規範中所定義的這25種疾病數量，基本上覆蓋我們人生當中所面臨的大多數的風險。

下圖數據為保監會2015年重疾理賠報告的數據

由上表我們可以看到，重疾理賠的年齡主要分佈在30歲開始到60歲，其中41-50歲之間佔比最高，達到了41.95%。而從整個重疾出險率的年齡段來看，基本上處於個人家庭責任和事業上升期的重要階段。

如上圖所示，25種重疾在所有疾病理賠當中的佔比高達97.61%，其中前6種必保重疾的理賠發生率更是高達90.74%，由此可見重疾產品的所包含疾病保障的25種，已經覆蓋了我們人生當中大部分的疾病保障，雖然其他重大疾病依然還有2.39%的概率，但是從理賠數據來判斷，疾病數量的增加並不能作為一個產品升級的亮點，更多的是作為一個噱頭。當然，在相近的保費和同樣的保障責任下，獲得更多的疾病保障，也是保險公司誠意的體現。

以上我們說明了在重大疾病產品中，重疾數量的多寡並不能作為我們評判一款產品的是否優秀的標準，相信在實際的的投保中大家也會有著自己的判斷。

說完這個問題以後，我們再來看看：重疾險是不是確診即賠呢？

重疾險是不是確診即賠呢？

由重疾險的定義我們可以看出，重疾險的賠付是根據三種條件來判斷的，即以被保人在保險期間內發生是否發生了合同約定的疾病、達到約定的疾病狀態或實施的約定的手術為給付條件。按照《規範》中的疾病定義為例，我們將25種重疾可以分為以下三類：

即：確診即賠 12種

採取特定的治療手段 6種

達到特定的疾病狀態 7種

下面我們就以三種疾病的定義來具體說明賠付的區別：

1、 確診即賠

條件：不管是否接受治療，不管治療費用花了多少，一旦確診就保多少賠多少

比如說：惡性腫瘤

惡性腫瘤

定義： 指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可

以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病，經病理學檢查

結果確診，臨床診斷屬於世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計

分類》（ICD-10）的惡性腫瘤範疇。

下列疾病不在保障範圍內：

（1）原位癌；

（2）相當於 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴細胞白血病；

（3）相當於 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病；

（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌）；

（5） TNM 分期為 T1N0M0 期或更輕分期的前列腺癌；

（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

由圖中癌細胞的演變過程可以看出，惡性腫瘤的重疾理賠條件是;癌細胞穿透了基底膜達到了浸潤癌，而惡性腫瘤在病理學上的檢查方式，如塗片檢查和穿刺檢查的結果都是符合重疾定義中認可的。

2、採取特定的治療手段

條件：確診並進行了手術治療，二者缺一不可

如：冠狀動脈搭橋

冠狀動脈搭橋

重疾險產品中並沒有把冠心病這種高發的疾病作為一種重疾進行理賠，而是以實施了必要的治療手段來作為理賠的標準。

它的定義是：指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。

冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激

光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障範圍內

3. 達到特定的疾病狀態

條件：確診後維持了一段時間，身體狀況達成了某一種疾病狀態

如：腦中風後遺症

腦中風後遺症

定義：指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，並導致神經系統永

久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診 180 天后，仍

遺留下列一種或一種以上障礙：

（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失（見 11.22）；

（2） 語言能力完全喪失（見 11.23）或咀嚼吞嚥能力完全喪失（見 11.24）；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三

項或三項以上。

六項基本日常生活活動是指：

（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；

（2）移動：自己從一個房間到另一個房間；

（3）行動：自己上下床或上下輪椅；

（4）如廁：自己控制進行大小便；

（5）進食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中；

（6）洗澡：自己進行淋浴或盆浴

總結：由三種疾病的定義可以看出，重疾險中的疾病定義和我們理解的醫學上的疾病還是有區別的，有些疾病，比如癌症，雙目失明等等，是隻要確診即賠的，有些疾病是需要確診並且實施了特定的治療方式才能賠付，而有些疾病是需要確診並且達到的特定的疾病狀態才能賠付。所以說重疾險是確診即賠的這種說法並不嚴謹。

思考：重疾險中對疾病的理賠是否過於苛刻？

通過對三種重疾定義的解讀，我們也可以看出重疾險的理賠是有一定門檻的，有些疾病想要達到理賠的條件並不簡單。之所以會有這樣的理賠門檻，本身就是由於癌症，心血管和腦血管發病率非常高，但是隻有達到了一定的理賠標準才能夠得上是影響到我們的正常生活的。比如腦中風，它就需要確診180天以後，並且遺留了一些後遺症以後才能理賠，是因為腦中風如果搶救及時的人，一個禮拜就可以活蹦亂跳，搶救不及時要不人就走了，要不就失能了。保險公司沒有辦法從當時的發病情況去判斷也無法判斷是否符合理賠的條件，只能從中風的後果來判斷，這個180天后依舊無法生活自理就是腦中風造成的後果的依據之一。但是，從另外一方面來講，這些疾病的所要達到的那些症狀、體徵都很典型，只有符合這些標準才能稱得上是重創，稱得上是能夠影響到我們正常的工作能力。