中醫思維原創 名醫孟景春驗案精析:從脾胃論治疑難雜症

中醫 中藥 茯苓 陳皮 金華佗中醫 金華佗中醫 2017-11-03

中醫思維原創 名醫孟景春驗案精析:從脾胃論治疑難雜症

孟景春,南京中醫藥大學教授,著名中醫學家、中醫內科學專家,江蘇省名中醫,1992年起獲國務院政府特殊津貼,曾任江蘇新醫學院中醫系副主任,南京中醫學院中醫系主任、基礎部主任,兼任衛生部高等醫學院校中醫專業教材編審委員會委員,江蘇省暨南京市中醫學會副會長等。

國醫大師朱良春先生曾評價道:“孟老謙謙君子,溫誠諄篤,博極醫源,精勤不倦,對中醫經典之研索,有精深造詣,執掌《內經》及基礎理論教學工作,近半個世紀,培育人才,桃李芬芳,蜚聲講壇,飲譽海內。”孟老於2017年10月28日仙逝,享年96歲,謹此致以沉痛的哀悼。

18歲時師從名家丁甘仁弟子湯禮門先生學習中醫,四年後即獨立行醫。耄耋之年仍堅持臨診——脾胃科著名醫家孟景春繼承發展了李東垣《脾胃論》的觀點,從脾胃出發論治他科病症,此案可見一斑:

患者女,37 歲,3年前確診為慢性腎功能不全、腎萎縮。 刻下:雙下肢中度水腫,皮色未變,按之凹陷不起,尿量尚可,神疲乏力,面色晦暗,不欲飲食,胃脘脹滿,夜寐欠安。生化指標:肌酐 500μmol/L,血尿素氮 15mmol/L,尿酸 567μmol/L,尿蛋白 2+,尿血-。 予健腎片、雷公藤等治療,自訴西藥不耐受——噁心嘔吐,無力,頭暈等。遂停藥求診於中醫。問之其口黏,心煩嘔惡,舌暗紅、苔黃膩,脈滑無力。

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我們不妨先看看之前治療的主藥,健腎片

黃芪、茯苓、淫羊藿、殭蠶、全蠍、澤瀉、石韋、青風藤+雷公藤

這組藥物的活血利水,看似針對了患者以腎為中心的症候群,方中重用蟲藥活血行氣利水,澤瀉、石韋等亦功在利水。然而《綱目》上的一段話恰恰點明瞭這裡的用藥偏頗——澤瀉,氣平,味甘而淡,淡能滲洩,氣味俱薄,所以利水而洩下。脾胃有溼熱,則頭重而目昏耳鳴,澤瀉滲去其溼,則熱亦隨去……若久服則降令太過,清氣不升,真陰潛耗,安得不目昏耶?——患者刻下神疲乏力,面色晦暗,不欲飲食,雖有原本脾腎不足之病根,但過用攻伐,則加重了這一組症狀。

此時我們來看孟老的處方:

黃連 3g,半夏 10g,陳皮 6g,茯苓 15g,

砂仁 5g,蘇梗 10g,川樸 10g,生薏仁 20g,

乾薑 5g,澤瀉 15g,車前子 10g,炙甘草 3g

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顯然,這副藥中補藥明顯較多,正是針對了患者服用攻伐藥物過久之虛,而乾薑-黃連之藥對,溫清並用。來源於《傷寒論》的乾薑黃芩黃連人蔘湯和半夏瀉心湯。《本草正義》說:“黃連大苦大寒,苦燥溼,寒勝熱,能瀉一切有餘溼火……” 《本草求真》則載“乾薑其味本辛,炮製則苦,大熱無毒,守而不走。”二藥合用,辛開苦降、寒熱並調,乾薑辛開,黃連苦降,二者並用有調理脾胃、消除痞滿、促進食慾之功效,“虛不受補”,雖然患者有明顯的溼邪之症像,補益脾胃才是其首要的治法。

7 月 16 日二診:胃脘脹滿好轉,口已不黏,無噁心嘔吐,舌暗紅(血瘀)、苔薄膩,脈細無力(氣虛)。 下肢水腫仍甚,尿液混濁(溼盛),尿量尚可。

此時孟老的處方是:

川連 3g,法半夏 6g,陳皮 6g,茯苓 12g

蘇梗 10g,川樸 10g,生薏仁 20g,六月雪 20g

積雪草20g,土茯苓 20g,車前子 15g,玉米鬚 15g

杜仲 20g,懷牛膝 20g,王不留行 10g,川芎 10g

上面我們提到,脾胃氣虛是被腎系症狀掩蓋的核心病機之一,而《聖濟總錄·卷第一百六十五·產後門·產後腫滿》有類似的記載:論曰產後氣血俱虛,寒溼客搏,致脾胃怯弱,不能播散諸氣,使水血不分,流溢肌膚,故為腫滿,利其小水,則病可愈。

這裡我們重點看孟老加入的六月雪這味藥,《本草匯》說道:劉寄奴(即六月雪),入手少陰、足太陰經。通經佐破血之方,散鬱輔辛香之劑……而溫暖之性,又與脾部相宜,故兩入。可以說非常的妙,因為這味藥物在破血行水的同時兼能補益脾胃之陽氣,一舉兼得。

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8 月 15 日三診:下肢水腫減輕,尿量增多,尿液混濁好轉,納食可,乏力,腰痠冷痛,四肢發涼,舌紅、苔白,脈細。

處方:

大熟地 12g,砂仁 3g,淮山藥 12g,雲苓 12g,

生黃芪 50g,陳皮 6g,懷牛膝 6g,車前子 10g,

玉米鬚 15g,淨萸肉10g,熟附子 6g,川桂枝 6g,

炒谷芽 20g

服上藥後患者面色好轉,月經量較前多,色變紅,排尿多,治以原方加減。

直到此時,補益脾胃藥物用足,方可加大補腎祛溼之力度。

總結:慢性腎功能不全屬中醫“腎勞”範疇,此證脾腎氣虛為本,內溼化熱為標,脾胃虛弱不能制約腎水,腎水氾濫發為水腫;脾虛溼盛,久而化熱,痰熱擾神則身煩,內阻中焦則噁心欲吐、口黏;溼熱下注則水腫、蛋白尿,舌苔黃膩。 “血不利則化為水”,故佐以益氣活血利水。而“正氣存內,邪不可幹”,故制其水不在利下、淡滲,而在溫補脾腎之陽,以補代瀉,看似矛盾,實則有背後的道理。

主要參考文獻

[1] 黃玉珍, 孟景春. 孟景春從脾胃論治疑難雜症驗案3則[J]. 江蘇中醫藥, 2015, 47(6):45-46.

[2] 孟景春.孟景春用藥一得集.北京:人民軍醫出版社,2012:77

[3] 李玉賢.《靜香樓醫案》評述.新疆中醫藥,1992,27(1):5

[4] 王鋼, 肖偉, 戴翔翎, et al. Chinese traditional medicine composition for chronic nephritis, its preparation method and quality control method:, CN 1261114 C[P]. 2006.

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