作者：段佳強
近年來子宮內膜異常增生和子宮內膜癌患者有明顯年輕化趨勢，而這些年輕患者中相當部分的人仍有生育要求 。在保留生育功能的前提下治療子宮內膜病變並保證生存率成為了一個迫切而又熱烈的話題。
美國的一項樣本統計表明：2011年新發內膜癌病例為44000例，其中約 25%發生於絕經前的女性，子宮內膜癌的患者中大約佔5%～14.4%且都小於40歲。 經過合適治療後她們的五年生存率達94%。
大樣本資料顯示子宮內膜癌患者保留卵巢並未影響其治療預後。
經過半個多世紀的臨床摸索與實踐，早期子宮內膜癌保留生育功能治療進展迅速。
子宮內膜癌保留生育功能的適應證
"作者：段佳強
近年來子宮內膜異常增生和子宮內膜癌患者有明顯年輕化趨勢，而這些年輕患者中相當部分的人仍有生育要求 。在保留生育功能的前提下治療子宮內膜病變並保證生存率成為了一個迫切而又熱烈的話題。
美國的一項樣本統計表明：2011年新發內膜癌病例為44000例，其中約 25%發生於絕經前的女性，子宮內膜癌的患者中大約佔5%～14.4%且都小於40歲。 經過合適治療後她們的五年生存率達94%。
大樣本資料顯示子宮內膜癌患者保留卵巢並未影響其治療預後。
經過半個多世紀的臨床摸索與實踐，早期子宮內膜癌保留生育功能治療進展迅速。
子宮內膜癌保留生育功能的適應證
技術的進步，設備的革新為醫療領域注入了新鮮的血液。許多疾病與其治療方式在各方不懈探索下，有了新的認識、取得了新的進步。
認識一：子宮內膜病變患者保留生育力治療的治療前評估
治療前首先通過對病變程度的評估才能制定合理的治療方案。而子宮內膜病例組織學檢查在內膜病變的評估扮演非常重要的角色。
內膜病變的評估：
1.診斷性刮宮（推薦）：診斷可靠性高於內膜活檢，可完全刮出腫瘤，降低腫瘤負荷，提高孕激素治療效果。
2. 子宮內膜活檢：診斷準確性僅限於小的局部腫瘤，難以鑑別早期內膜癌和內膜不典型複雜增生，有診斷作用而沒有治療益處
3. 宮腔鏡檢查：直接評估內膜病灶，可用於診斷不明確的病例。
而在保留生育功能前評估中影像學檢查的優勢大於子宮內膜病理組織學檢查。
影像學檢查包括：經陰道超聲，電子計算機斷層掃描，核磁共振。
治療前的生育力評估：
女方生育力評估（卵巢儲備的評估）：1.年齡 2.月經改變：月經週期縮短，經量減少，紊亂3.基礎激素水平：FSH、AFC＜5預示卵巢儲備功能不良。
男方生育力評估：精液檢測。
認識二：子宮內膜病變患者保留生育力的治療和轉歸
1.子宮內膜增生過長的孕激素治療：
（1）孕激素後半週期治療：
醋酸甲羥孕酮10~20 mg/d、 黃體酮膠囊300 mg/d 醋酸甲地孕酮80 mg/d 炔諾酮5 mg/d 地屈孕酮10~20 mg/d ，月經週期第11~16天起始，每個週期用藥需至少12~14 d，連續用藥3~6個週期。
（2）孕激素連續治療：醋酸甲羥孕酮10~20 mg/d、炔諾酮10-15 mg/d，連續用藥3~6個週期。
曼月樂（LNG-IUS）: 首選
治療後隨訪： 至少六個月內膜活檢一次
2.保留生育功能的治療：
（1）口服孕激素治療：
醋酸甲羥孕酮（Medroxyprogesterone acetate，MPA）、 醋酸甲地孕酮（Megestrol acetate，MA）
（2）左炔諾孕酮宮內釋放系統（LNG-IUD）
（3）宮腔鏡切除腫瘤
（4）促性腺激素釋放激素類似物
（5）選擇性雌激素受體調節劑
（6）芳香化酶抑制劑
（7）口服避孕藥
2015年歐洲婦科腫瘤生育保存協作組的數據推薦：
推薦醋酸甲羥孕酮劑量為400~ 600 mg/d，甲地孕酮劑量為160~320 mg/d。
推薦孕激素治療至少持續6個月。延長治療時間超過6個月以獲得“延遲反應（Late response）”的證據尚不足。
"作者：段佳強
近年來子宮內膜異常增生和子宮內膜癌患者有明顯年輕化趨勢，而這些年輕患者中相當部分的人仍有生育要求 。在保留生育功能的前提下治療子宮內膜病變並保證生存率成為了一個迫切而又熱烈的話題。
美國的一項樣本統計表明：2011年新發內膜癌病例為44000例，其中約 25%發生於絕經前的女性，子宮內膜癌的患者中大約佔5%～14.4%且都小於40歲。 經過合適治療後她們的五年生存率達94%。
大樣本資料顯示子宮內膜癌患者保留卵巢並未影響其治療預後。
經過半個多世紀的臨床摸索與實踐，早期子宮內膜癌保留生育功能治療進展迅速。
子宮內膜癌保留生育功能的適應證
技術的進步，設備的革新為醫療領域注入了新鮮的血液。許多疾病與其治療方式在各方不懈探索下，有了新的認識、取得了新的進步。
認識一：子宮內膜病變患者保留生育力治療的治療前評估
治療前首先通過對病變程度的評估才能制定合理的治療方案。而子宮內膜病例組織學檢查在內膜病變的評估扮演非常重要的角色。
內膜病變的評估：
1.診斷性刮宮（推薦）：診斷可靠性高於內膜活檢，可完全刮出腫瘤，降低腫瘤負荷，提高孕激素治療效果。
2. 子宮內膜活檢：診斷準確性僅限於小的局部腫瘤，難以鑑別早期內膜癌和內膜不典型複雜增生，有診斷作用而沒有治療益處
3. 宮腔鏡檢查：直接評估內膜病灶，可用於診斷不明確的病例。
而在保留生育功能前評估中影像學檢查的優勢大於子宮內膜病理組織學檢查。
影像學檢查包括：經陰道超聲，電子計算機斷層掃描，核磁共振。
治療前的生育力評估：
女方生育力評估（卵巢儲備的評估）：1.年齡 2.月經改變：月經週期縮短，經量減少，紊亂3.基礎激素水平：FSH、AFC＜5預示卵巢儲備功能不良。
男方生育力評估：精液檢測。
認識二：子宮內膜病變患者保留生育力的治療和轉歸
1.子宮內膜增生過長的孕激素治療：
（1）孕激素後半週期治療：
醋酸甲羥孕酮10~20 mg/d、 黃體酮膠囊300 mg/d 醋酸甲地孕酮80 mg/d 炔諾酮5 mg/d 地屈孕酮10~20 mg/d ，月經週期第11~16天起始，每個週期用藥需至少12~14 d，連續用藥3~6個週期。
（2）孕激素連續治療：醋酸甲羥孕酮10~20 mg/d、炔諾酮10-15 mg/d，連續用藥3~6個週期。
曼月樂（LNG-IUS）: 首選
治療後隨訪： 至少六個月內膜活檢一次
2.保留生育功能的治療：
（1）口服孕激素治療：
醋酸甲羥孕酮（Medroxyprogesterone acetate，MPA）、 醋酸甲地孕酮（Megestrol acetate，MA）
（2）左炔諾孕酮宮內釋放系統（LNG-IUD）
（3）宮腔鏡切除腫瘤
（4）促性腺激素釋放激素類似物
（5）選擇性雌激素受體調節劑
（6）芳香化酶抑制劑
（7）口服避孕藥
2015年歐洲婦科腫瘤生育保存協作組的數據推薦：
推薦醋酸甲羥孕酮劑量為400~ 600 mg/d，甲地孕酮劑量為160~320 mg/d。
推薦孕激素治療至少持續6個月。延長治療時間超過6個月以獲得“延遲反應（Late response）”的證據尚不足。
認識三：影響子宮內膜病變患者保留生育力治療的療效和轉歸的高危因素
保留生育力治療得到緩解的發生率在治療一年內達到峰值，在此之後仍未獲得緩解的患者應該諮詢手術治療或查找分析治療方案的缺陷並加以改進；治療後應持續密切隨訪。
"作者：段佳強
近年來子宮內膜異常增生和子宮內膜癌患者有明顯年輕化趨勢，而這些年輕患者中相當部分的人仍有生育要求 。在保留生育功能的前提下治療子宮內膜病變並保證生存率成為了一個迫切而又熱烈的話題。
美國的一項樣本統計表明：2011年新發內膜癌病例為44000例，其中約 25%發生於絕經前的女性，子宮內膜癌的患者中大約佔5%～14.4%且都小於40歲。 經過合適治療後她們的五年生存率達94%。
大樣本資料顯示子宮內膜癌患者保留卵巢並未影響其治療預後。
經過半個多世紀的臨床摸索與實踐，早期子宮內膜癌保留生育功能治療進展迅速。
子宮內膜癌保留生育功能的適應證
技術的進步，設備的革新為醫療領域注入了新鮮的血液。許多疾病與其治療方式在各方不懈探索下，有了新的認識、取得了新的進步。
認識一：子宮內膜病變患者保留生育力治療的治療前評估
治療前首先通過對病變程度的評估才能制定合理的治療方案。而子宮內膜病例組織學檢查在內膜病變的評估扮演非常重要的角色。
內膜病變的評估：
1.診斷性刮宮（推薦）：診斷可靠性高於內膜活檢，可完全刮出腫瘤，降低腫瘤負荷，提高孕激素治療效果。
2. 子宮內膜活檢：診斷準確性僅限於小的局部腫瘤，難以鑑別早期內膜癌和內膜不典型複雜增生，有診斷作用而沒有治療益處
3. 宮腔鏡檢查：直接評估內膜病灶，可用於診斷不明確的病例。
而在保留生育功能前評估中影像學檢查的優勢大於子宮內膜病理組織學檢查。
影像學檢查包括：經陰道超聲，電子計算機斷層掃描，核磁共振。
治療前的生育力評估：
女方生育力評估（卵巢儲備的評估）：1.年齡 2.月經改變：月經週期縮短，經量減少，紊亂3.基礎激素水平：FSH、AFC＜5預示卵巢儲備功能不良。
男方生育力評估：精液檢測。
認識二：子宮內膜病變患者保留生育力的治療和轉歸
1.子宮內膜增生過長的孕激素治療：
（1）孕激素後半週期治療：
醋酸甲羥孕酮10~20 mg/d、 黃體酮膠囊300 mg/d 醋酸甲地孕酮80 mg/d 炔諾酮5 mg/d 地屈孕酮10~20 mg/d ，月經週期第11~16天起始，每個週期用藥需至少12~14 d，連續用藥3~6個週期。
（2）孕激素連續治療：醋酸甲羥孕酮10~20 mg/d、炔諾酮10-15 mg/d，連續用藥3~6個週期。
曼月樂（LNG-IUS）: 首選
治療後隨訪： 至少六個月內膜活檢一次
2.保留生育功能的治療：
（1）口服孕激素治療：
醋酸甲羥孕酮（Medroxyprogesterone acetate，MPA）、 醋酸甲地孕酮（Megestrol acetate，MA）
（2）左炔諾孕酮宮內釋放系統（LNG-IUD）
（3）宮腔鏡切除腫瘤
（4）促性腺激素釋放激素類似物
（5）選擇性雌激素受體調節劑
（6）芳香化酶抑制劑
（7）口服避孕藥
2015年歐洲婦科腫瘤生育保存協作組的數據推薦：
推薦醋酸甲羥孕酮劑量為400~ 600 mg/d，甲地孕酮劑量為160~320 mg/d。
推薦孕激素治療至少持續6個月。延長治療時間超過6個月以獲得“延遲反應（Late response）”的證據尚不足。
認識三：影響子宮內膜病變患者保留生育力治療的療效和轉歸的高危因素
保留生育力治療得到緩解的發生率在治療一年內達到峰值，在此之後仍未獲得緩解的患者應該諮詢手術治療或查找分析治療方案的缺陷並加以改進；治療後應持續密切隨訪。
高危因素：
通過歐洲十個國家的一項前瞻性研究得出的結果是：與子宮內膜癌顯著相關的三大危險因素是“胰島素抵抗/代謝綜合徵”、“性激素”、“炎症”。
一項在歐洲十個國家1992-2000年370,000人的前瞻性隊列研究中對233例子宮內膜癌和446例同齡對照分析。
"作者：段佳強
近年來子宮內膜異常增生和子宮內膜癌患者有明顯年輕化趨勢，而這些年輕患者中相當部分的人仍有生育要求 。在保留生育功能的前提下治療子宮內膜病變並保證生存率成為了一個迫切而又熱烈的話題。
美國的一項樣本統計表明：2011年新發內膜癌病例為44000例，其中約 25%發生於絕經前的女性，子宮內膜癌的患者中大約佔5%～14.4%且都小於40歲。 經過合適治療後她們的五年生存率達94%。
大樣本資料顯示子宮內膜癌患者保留卵巢並未影響其治療預後。
經過半個多世紀的臨床摸索與實踐，早期子宮內膜癌保留生育功能治療進展迅速。
子宮內膜癌保留生育功能的適應證
技術的進步，設備的革新為醫療領域注入了新鮮的血液。許多疾病與其治療方式在各方不懈探索下，有了新的認識、取得了新的進步。
認識一：子宮內膜病變患者保留生育力治療的治療前評估
治療前首先通過對病變程度的評估才能制定合理的治療方案。而子宮內膜病例組織學檢查在內膜病變的評估扮演非常重要的角色。
內膜病變的評估：
1.診斷性刮宮（推薦）：診斷可靠性高於內膜活檢，可完全刮出腫瘤，降低腫瘤負荷，提高孕激素治療效果。
2. 子宮內膜活檢：診斷準確性僅限於小的局部腫瘤，難以鑑別早期內膜癌和內膜不典型複雜增生，有診斷作用而沒有治療益處
3. 宮腔鏡檢查：直接評估內膜病灶，可用於診斷不明確的病例。
而在保留生育功能前評估中影像學檢查的優勢大於子宮內膜病理組織學檢查。
影像學檢查包括：經陰道超聲，電子計算機斷層掃描，核磁共振。
治療前的生育力評估：
女方生育力評估（卵巢儲備的評估）：1.年齡 2.月經改變：月經週期縮短，經量減少，紊亂3.基礎激素水平：FSH、AFC＜5預示卵巢儲備功能不良。
男方生育力評估：精液檢測。
認識二：子宮內膜病變患者保留生育力的治療和轉歸
1.子宮內膜增生過長的孕激素治療：
（1）孕激素後半週期治療：
醋酸甲羥孕酮10~20 mg/d、 黃體酮膠囊300 mg/d 醋酸甲地孕酮80 mg/d 炔諾酮5 mg/d 地屈孕酮10~20 mg/d ，月經週期第11~16天起始，每個週期用藥需至少12~14 d，連續用藥3~6個週期。
（2）孕激素連續治療：醋酸甲羥孕酮10~20 mg/d、炔諾酮10-15 mg/d，連續用藥3~6個週期。
曼月樂（LNG-IUS）: 首選
治療後隨訪： 至少六個月內膜活檢一次
2.保留生育功能的治療：
（1）口服孕激素治療：
醋酸甲羥孕酮（Medroxyprogesterone acetate，MPA）、 醋酸甲地孕酮（Megestrol acetate，MA）
（2）左炔諾孕酮宮內釋放系統（LNG-IUD）
（3）宮腔鏡切除腫瘤
（4）促性腺激素釋放激素類似物
（5）選擇性雌激素受體調節劑
（6）芳香化酶抑制劑
（7）口服避孕藥
2015年歐洲婦科腫瘤生育保存協作組的數據推薦：
推薦醋酸甲羥孕酮劑量為400~ 600 mg/d，甲地孕酮劑量為160~320 mg/d。
推薦孕激素治療至少持續6個月。延長治療時間超過6個月以獲得“延遲反應（Late response）”的證據尚不足。
認識三：影響子宮內膜病變患者保留生育力治療的療效和轉歸的高危因素
保留生育力治療得到緩解的發生率在治療一年內達到峰值，在此之後仍未獲得緩解的患者應該諮詢手術治療或查找分析治療方案的缺陷並加以改進；治療後應持續密切隨訪。
高危因素：
通過歐洲十個國家的一項前瞻性研究得出的結果是：與子宮內膜癌顯著相關的三大危險因素是“胰島素抵抗/代謝綜合徵”、“性激素”、“炎症”。
一項在歐洲十個國家1992-2000年370,000人的前瞻性隊列研究中對233例子宮內膜癌和446例同齡對照分析。
針對內膜病變的危險因素可採用二甲雙胍治療、鍛鍊和控制體重使脂聯素水平回升的方式，達到預防和治療的目的。
子宮內膜異常增生的逆轉治療需要針對發生發展的關鍵因素，多管齊下。
認識四：子宮內膜病變患者治療後的生育時機和助孕
1. 妊娠的時機和生育後處理
（1）治療後完全緩解的中位數時間多為6個月，可考慮3-6月複診病檢內膜一次。 一旦內膜正常，需及時爭取懷孕；由於緩解後復發時間中位數為24個月。為縮短治療緩解到妊娠的時間，主張積極助孕（在瞭解患者排卵情況、輸卵管通暢度和男方精液情況的基礎上酌情助孕）。
（2）治療後以及妊娠完成生育後，都應強調嚴密隨訪的重要性。完成生育後是否切除子宮仍有爭議,但生育後及早恢復孕激素治療或曼月樂維持治療是必要的。
2. 治療緩解後的助孕對策
助孕時為了避免或降低促排卵時高的雌激素濃度刺激，可選擇微刺激或溫和刺激的IVF方案，如聯合使用來曲唑及促性腺激素等。或可在曼月樂在位情況下促排卵IVF, 再根據內膜逆轉情況擇期取環。
總結
1.子宮內膜病變患者的保留生育力治療是婦科腫瘤和生殖專業共同面對的挑戰。嚴格規範的治療前病變評估和生育力評估是基本操作。
2.子宮內膜異常增生的病理機制既有缺乏孕激素對雌激素的拮抗，也有胰島素抵抗和炎症，診治時須兼顧這些同時存在的病理環節。
3.子宮內膜病變的逆轉是保留生育力的關鍵，目前報道的完全逆轉可達75%左右，逆轉的治療時間中位數為6個月；其中20%左右在完全逆轉後復發，復發的中位數時間為24個月，這是患者獲得生育機會的窗口期。
4.為了高效利用生育窗口期、縮短治療緩解到妊娠的時間，主張積極助孕。臨床研究顯示採用輔助生殖技術可有效提高妊娠率，在內膜病變完全逆轉後利用曼月樂在維持治療的同時進行促排卵取卵，還可以避免促排卵期間高水平雌激素對內膜的不良刺激。然後再取出曼月樂，行冷凍胚胎移植。
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