2011年和2013年重新修訂實施的《中華人民共和國職業病防治法》（以下簡稱《職業病防治法》）和《職業病診斷與鑑定管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》），明確了各相關部門在職業病診斷與鑑定過程中的責任，為勞動者特別是農民工順利進入職業病診斷與鑑定程序提供了法律依據。然而實際工作中仍然會出現許多問題和爭議，處理不當會激發社會矛盾，影響社會和諧穩定。現結合2007—2018年北京市455例職業病鑑定工作中存在的問題和爭議進行梳理分析，提出相應對策，為進一步做好職業病診斷與鑑定工作提供參考。
2011年和2013年重新修訂實施的《中華人民共和國職業病防治法》（以下簡稱《職業病防治法》）和《職業病診斷與鑑定管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》），明確了各相關部門在職業病診斷與鑑定過程中的責任，為勞動者特別是農民工順利進入職業病診斷與鑑定程序提供了法律依據。然而實際工作中仍然會出現許多問題和爭議，處理不當會激發社會矛盾，影響社會和諧穩定。現結合2007—2018年北京市455例職業病鑑定工作中存在的問題和爭議進行梳理分析，提出相應對策，為進一步做好職業病診斷與鑑定工作提供參考。
1職業病診斷鑑定中存在的主要問題
1.1申請職業病鑑定以農民工塵肺病為主
2007—2018年共受理職業病鑑定申請455例，確診為職業病113例。職業性塵肺病430例，其中農民工422例，確診為職業性塵肺病112例；職業性化學中毒12例，其中農民工7例，確診為職業病1例；其它職業病13例，其中農民工10例，均未確診為職業病。可見，申請職業病鑑定以農民工塵肺病為主。
1.2農民工職業病診斷與鑑定難以進入法律程序
農民工進入不了職業病診斷與鑑定法律程序，主要原因是用人單位貪圖私利，為逃避法律責任不提供或不如實提供職業病危害因素接觸史，導致農民工的職業史和接觸職業病危害情況不明確。農民工迫於生計，就業時不得不放棄自己的一些權利，與用人單位之間沒有簽訂正式的勞動合同導致勞動關係不清。在受理過程中，由於用人單位不提供或不如實提供職業史等所需資料，監管部門又缺乏強有力的制裁手段，導致農民工的不滿情緒直接指向職業病診斷和鑑定機構，加大了職業病診斷和鑑定工作的難度。在受理職業病鑑定455例中，有8例因接觸職業病危害因素的方式和時間與用人單位之間有爭議，15例因未簽定正式勞動合同，導致農民工職業性粉塵接觸史時間較短。
1.3新的職業病診斷與鑑定制度值得商榷
新修訂的《職業病防治法》加強了職業病診斷與鑑定過程中各部門的責任，體現了扶助社會弱勢群體的法律功能，對解決職業病診斷與鑑定工作中出現的糾紛、爭議提供了法律依據，對保障勞動者健康，緩解社會矛盾衝突，維護社會穩定，促進社會和諧發展有著十分重要的意義。新的職業病診斷與鑑定制度消除了職業病診斷申請門檻，超出《職業病分類和目錄》範圍或不存在“法定職業健康損害”的疾病進入了職業病診斷和鑑定程序，造成診斷與鑑定機構人力和物力資源的浪費，勞動者與診斷和鑑定機構之間的矛盾逐漸增多。在我們受理的申請病例中，1例外企藥廠的管理人員，因工作中接觸電腦、手機等電磁輻射6年，出現眼睛不適等症狀，自認為與職業接觸有關，在職業病診斷機構就診後對出具的“無職業性急性電光性眼炎”的診斷結論有異議而申請職業病鑑定。另有1例公司管理人員，因接觸電腦發生手臂疼痛，對職業病診斷機構出具的“無職業性手臂振動病”的診斷結論有異議而申請職業病鑑定。
1.4職業病診斷網絡不健全，重複診斷現象屢有發生
職業病診斷機構尚未實現信息共享，常出現勞動者為確診為職業病到多家診斷機構進行重複診斷的現象。過去煤礦工人由用人單位定期統一組織到附近所屬的工業系統職業病防治機構進行職業健康體檢和職業病診斷。現在由於交通便利，農民工的經濟水平提高，法律意識和維權意識也不斷增強，特別是確診為職業病可以解決就業、生活、醫療保障等與切身利益相關問題，驅使農民工到市區具有職業病診斷資質的綜合醫院進行重複診斷。更有甚者當用人單位拒絕提供進行重複診斷所需的職業病診斷材料時，便採取私刻公章偽造職業史、讓已確診者冒名頂替拍攝X射線胸片等手段，以達到診斷塵肺病的目的。重複診斷不僅給診斷機構本身帶來資源的巨大浪費，也給社會造成了嚴重的經濟損失和負面影響。在我們受理的職業病鑑定申請中，有68例在兩家職業病診斷機構分別進行了職業病診斷，其中11例存在冒名頂替行為。
1.5專業隊伍後備力量匱乏，法律和責任意識不強
職業病診斷與鑑定是集政策與法律、職業醫學和臨床醫學於一體的高標準、高技術性醫學實踐活動。必須在排除其他疾病的基礎上，依據接觸水平-身體健康損害效應分析，方能確診。同時，還要運用法律術語做出最終的診斷和鑑定。上世紀80至90年代，每年全國各地的職業病診斷醫師到北京進修學習，通過實戰搶救等提高職業病診斷醫師的專業技術水平。2000年以後，由於政府加大了對有毒有害作業的管理，職業病臨床接診職業中毒搶救的病例明顯減少，主要是塵肺病病人的診治工作，病種單一。目前職業病診斷鑑定人員隊伍的現狀:
（1）職業病診斷醫師多來自臨床醫學專業，工作中職業中毒病例少見；
（2）缺乏系統的職業醫學知識培訓，特別是對《職業病防治法》及其配套法規和職業病診斷標準缺乏系統的學習和了解，往往憑臨床知識、經驗進行職業病診斷，易造成誤診；（3）專業隊伍人員梯隊斷檔，思想不穩定，部分人員不願從事職業病診斷治療工作。（4）因循守舊，造成勞動者及用人單位均不滿意，給政府帶來很大的壓力。北京共有7家職業病診斷機構，曾經有600餘名醫師取得了北京市職業病診斷醫師資格，目前約10%的醫師從事職業病診斷工作。其他醫師雖取得了職業病診斷資格，因職業健康檢查工作或其他方面的需求，從未從事過職業病診斷工作。
1.6缺乏完整的質量管理體系
職業病診斷機構最突出的問題是缺乏質量管理體系，從而導致職業病診斷爭議事件增加。主要表現:
（1）診斷程序不規範，如在塵肺病診斷過程中，不按塵肺病診斷標準的要求對照標準片，而是以個人的讀片臨床經驗進行診斷，增加了診斷誤差；
（2）資料收集、整理、分析不全，如不與用人單位溝通，不收集勞動者既往的職業健康監護檔案等資料，僅憑就診職業病診斷機構所做的檢查結果即作出職業病診斷結論；
（3）無病歷書寫技術規範；
（4）職業病診斷證明書等法律文書書寫不嚴謹，診斷術語不符合法律法規和職業病診斷標準的要求，如影像科醫師在高仟伏X線胸片的診斷結果中即出具塵肺病的診斷結論；
（5）缺少專職質量控制人員。
1.7診斷設備和技術不達標
塵肺病的主要診斷依據是X射線胸片，影像設備的配置直接影響X射線胸片的質量。《職業性塵肺病的診斷》（GBZ70—2015）修訂中增加了數字化攝影（DR）胸片作為塵肺病診斷的主要依據。為了使高仟伏與DR兩種胸片具有可比性，減少診斷誤差，標準中附錄F對DR胸片技術要求作出了明確規定。但有些診斷機構技術人員在DR胸片拍攝過程中未嚴格按照標準要求進行參數調整及圖像處理，所拍攝的X射線胸片與高仟伏X射線胸片無可比性，或不按原始圖像大小進行打印膠片，容易出現診斷誤差。另外從事職業病診斷工作的醫師以臨床醫師為主，在日常工作中接觸影像資料較少，尤其對塵肺病的鑑別診斷技術缺乏經驗，也是造成診斷誤差的原因。
1.8職業病鑑定專家出現意見分歧
在職業病鑑定實際工作中，隨機抽取的5名專家組成的專家組，在出具鑑定意見時有時會出現所謂的3∶2的情況。如果隨機抽取7名或9名專家也有可能出現4∶3或5∶4的情況，仍達不到《管理辦法》規定的2/3以上成員通過的要求。職業病鑑定是衛生行政行為，必須嚴格按照相關的法律法規執行，專家只能隨機抽取一次，問題解決不好會直接影響鑑定結論的法律性和公正性，引發社會矛盾。
2對策
2.1從源頭控制農民工塵肺病的發生
（1）嚴格執行建設項目防塵設施“三同時”，確保新建項目粉塵防護設施齊全有效；
（2）落實粉塵防治主體責任，用人單位建立健全粉塵防治規章制度和責任制；
（3）粉塵作業場所配備專職管理人員，負責粉塵防治日常管理工作；
（4）按照要求開展工作場所粉塵日常監測和定期檢測，發現有害物質超標及時控制解決；
（5）配備合格有效的個人粉塵防護用品，加強防塵設施設備維護管理；
（6）定期進行職業衛生宣教培訓，使農民工清楚所從事工作存在的職業病危害因素，提高粉塵防範能力和自我防護意識；
（7）衛生行政部門定期對用人單位粉塵防治工作進行監督檢查，查處違法違規行為，提請地方政府依法予以關停職業病危害因素嚴重超標企業。
2.2定期安排農民工職業健康檢查
（1）建立農民工個人職業健康監護檔案，依法進行上崗前、崗中和離崗時的職業健康檢查並書面告知檢查結果，提供健康監護檔案複印件；
（2）不得安排未經崗前職業健康檢查或有職業禁忌的農民工從事粉塵作業，在崗期間職業健康檢查發現有職業健康禁忌的，應當調離有健康損害的工作崗位；
（3）對疑似塵肺病農民工應當及時安排診斷，離崗前未進行職業健康檢查的農民工不得與其解除或終止勞動合同；
（4）發現疑似塵肺病和職業禁忌證的應當及時書面告知農民工和用人單位，並將疑似病例報告用人單位所在地的衛生行政部門。
2.3有效解決爭議問題
2.3.1解決有關材料缺失和爭議的問題
採取衛生行政部門判定的方式，解決有關材料缺乏和爭議的問題。
（1）用人單位未在規定時間內提供職業病診斷與鑑定所需資料的，按照《職業病防治法》第四十七條和《管理辦法》第二十五條規定，提請衛生行政部門督促用人單位提供；
（2）勞動者對用人單位提供的工作場所職業病危害因素檢測結果等資料有異議的，按照《職業病防治法》第四十八條和《管理辦法》第二十六條規定，提請用人單位所在地的衛生行政部門進行調查，衛生行政部門自接到申請之日起30內對存在異議的資料或者工作場所職業病危害因素情況作出判定，在衛生行政部門作出調查結論或者判定前，診斷和鑑定機構可以中止職業病診斷與鑑定；
（3）勞動者的用人單位解散、破產，無用人單位提供職業病診斷資料的，按照《職業病防治法》第四十八條和《管理辦法》第二十六條規定，提請衛生行政部門進行調查，衛生行政部門自接到申請之日起30日內對存在異議的資料或者工作場所職業病危害因素情況作出判定，作出調查結論或者判定前，診斷和鑑定機構可以中止職業病診斷與鑑定。
2.3.2引入勞動仲裁機制
勞動者對勞動關係、工種、工作崗位或者在崗時間有爭議的，按照《職業病防治法》第四十九條和《管理辦法》第三十六條規定，向當地的勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁，接到申請的勞動人事爭議仲裁委員會必須受理並在30日內作出裁決。在北京市職業病診斷和鑑定工作實踐中，提請衛生部門和勞動部門回覆的有關診斷鑑定資料，儘管時效無法保證，但基本能保證農民工順利進入職業病診斷和鑑定程序，緩解了因職業病診斷與鑑定相關材料缺乏而引發的矛盾。
2.4加強質量控制
2.4.1加強職業病診斷質量控制
北京市職業病診斷質量控制中心每年都對職業病診斷機構進行年審考核，考核內容:
（1）有無質量控制體系手冊，包括（a）質量負責人職責、質量控制目標、質量手冊的管理；（b）崗位職責；（c）職業病相關法律法規文件；（d）職業病診斷流程；（e）職業病臨床工作有關的技術規範和各種職業病診療常規；（f）職業病就診登記表，職業病診斷患者告知書，
提交用人單位、衛生和勞動部門的各種表格，發函使用流程和規範；（g）職業病診斷證明書和職業病診斷專用章的管理和使用規定。
（2）專業隊伍的建設。
（3）職業病診斷是否按法定程序進行。
（4）職業病診斷與鑑定結論的符合程度。
（5）職業病診斷醫師的法律法規培訓。
（6）病歷和職業病診斷證明書的書寫是否規範等。及時發現問題，牢固樹立依法執業意識，提升法律水平和業務素質。
2.4.2完善設備及專業技術水平
針對X射線胸片質量對診斷結論影響較大的問題，建議診斷機構在影像設備的購置及使用中，嚴格按照《塵肺病診斷標準》（GBZ70—2015）的技術要求，進行攝影參數調整及圖像處理，調試中關閉組織均衡、邊緣增強、降噪等圖像處理參數和調整亮度（密度）、對比度等參數，以獲取符合塵肺病診斷質量要求的X射線胸片。同時對職業病診斷醫師進行塵肺病診斷新標準的培訓，加強對結核病、間質性肺病、肺部腫瘤等相關疾病的鑑別診斷能力，提高閱片水平，減少誤診率。
2.5合理有效地解決診斷分歧
職業病鑑定專家組在出具職業病鑑定意見時出現3∶2時，應按照《管理辦法》第四十七條規定，由專家組組長組織充分合議後，再做出職業病鑑定結論。
2.6加強職業病診斷機構網絡平臺建設
搭建職業病診斷機構網絡平臺實現信息化管理，避免勞動者在不同的職業病診斷機構進行重複診斷，實現職業病診斷信息共享。職業病診斷與鑑定的法制化和制度化管理，是依法做好職業病診斷與鑑定工作的根本保證。也是落實十大部委關於印發“加強農民工塵肺病防治工作的意見的通知”精神，保護農民工健康權益的法律依據。但是，職業病診斷鑑定工作還存在許多問題，面臨各種挑戰，應繼續總結經驗，為保證勞動者健康，構建和諧社會而不斷努力。瞭解更多請訪問職業病網。