20世紀80年代初，張孝騫已經80多歲了，但他仍認真參加每一次內科大查房。自從他在20年代進入協和醫院做一名住院醫生以來，這個習慣已經刻進了他的生物鐘。在這裡，他一次又一次刨光了自己的“臨床思維”，成為大師。這位以“做學問”為命根子的醫學家，為了堅持協和的“內科大查房”歷經坎坷，其實他全力捍衛的只不過是一種他曾經體驗過的“學術氣氛”。
在中央文獻出版社出版的《張孝騫》一書中，收錄了張老從1979年至1986年的443篇日記摘要，其中提到內科大查房10多次，幾個細節尤其令人難忘：聽說取消大查房後的痛心和憤怒；參加了一次高質量大查房後的興奮；大查房前指導學生做好病歷準備等。
由於全院行政上的安排，1979年12月25日的例行全科巡診被取消了，張孝騫非常生氣。在這天的日記中，他寫道：“上午情報所約定為我查房拍制電視片錄像，8：30到院，正值李邦琦、金蘭等與總值班開朝會，聞本週三又因評比工作停止舉行大查房，不禁不能抑制，盛怒之下，又不擇言。到病房後又大發牢騷，雖然講了一些臨床工作方法，有似對牛彈琴，但仍有語病。事後追悔不已而且影響心臟，期前收縮頻繁，下午休息了二到三小時才平息。夜間只睡二到三小時(服兩次睡藥)，真是何苦!
當然有不平之氣，但發洩是取禍之道，奈何！可能已有精神病了！今天聖誕節！”
1981年1月21日，星期三：“科內學術氣氛差，據餘光明統計，今日大查房本科大夫只到10多人，其餘為進修生，兩者合計也不過30多人。星期三下午沒有好好利用，領導亦熟視無睹！”
1985年6月25日：“......據云明天住院醫生講課，又無大查房！學術氣氛冷淡，不重視臨床實際，如此下去，醫療質量，人才培養，十分堪慮。說話無人聽，只得任之！”
1985年8月6日的這篇日記，記錄的是大查房前的準備：上午赴院與魯重美1複習病歷。明日大查房將討論一例診斷不明的患者，做了一些閱讀，仍苦於解釋幾個似不相關的體徵在一單一診斷上，初步考慮白塞氏病的可能性。
1985年8月12日，張老被診斷為肺癌。這是目前所見日記中最後一次關於大查房的記載。
2004年，北京協和醫院內科主任沈悌應《中國醫學論壇報》之約，以“病例討論有恆為貴”為題介紹了協和的內科大查房。他寫道：“協和內科大查房”已走過了80個春秋，雖人事更替，內容更新，卻沒有變味。協和有許多寶貴的傳統與制度，並逐漸為其他醫院所認同而推廣，其中一項就是內科大查房。
協和一景：內科大查房的程序
“大查房”最早稱為“大巡診”，英文是“medicalgrandround”。最初醫生人數少，在病房的病人床邊，即可容納全部醫生的巡診。當時，北京協和醫學院1940屆學生林俊卿還以一幅幽默的漫畫描繪了當時的內科大巡診場面。
後來，協和內科醫生越來越多，內科大查房的地點從病房轉移到了能容百餘人的老樓10號樓223階梯教室，一直持續到1995年。
傳承至今的內科大查房，始終是協和內科的盛景。1940屆的林俊卿用漫畫描繪了當年內科大巡診的壯觀場面，題為《1940內科G-3病房大巡診》。朱憲彝(內科)劉士豪(內科)李洪迥(皮膚科)傅瑞思(皮膚科)鬱采蘩(內科)斯乃博(內科)諸福棠(兒科)麥考裡(兒科)謝志光(放射科)希爾(神經精神科)許雨階(寄生蟲科)董承琅(內科)鍾惠瀾(內科)張光璧(內科)美籍護士長魏毓麟(神經精神科)許建良(放射科)王叔鹹(內科)範權(兒科)王季午(內科)美籍醫師阿斯布蘭德卞萬年(內科)?鄧家棟(內科)。
到了今天，內科大查房場面更加壯觀。內科各專科醫生幾乎全部到場，同時還會邀請放射科、病理科、檢驗科、外科等科室參加，有時還有基礎學科的同仁和外院醫生出現，各病房的護士長和護士也會參加。每次參加查房的人數多在100人以上。從前的時間是每週三上午，現在則變為每週三下午。下午3點，協和內科的醫生們從各個病房陸陸續續趕到會場，從主任到住院醫生、實習醫生、進修醫生、高年級學生，稱得上是洋洋大觀。如果晚到就可能沒座位，查房一般持續兩小時。
“做學問”是老協和人的命根子，而協和的內科大查房是協和的典型一景，也是現世罕見一景。國外醫生到協和訪問時，凡是出席了“協和內科大查房”後，無不驚歎，因為在美國也很少見到如此高水平、如此熱烈的臨床病例討論的景象：幾百名協和醫生集思廣益，百家爭鳴，為一個病人會診，解決病人診治中的疑難問題。而那些被查房的病人，真正感受到了張孝騫所說的“以病人為中心”“向病人學習”。1939年鄧家棟去美國時，曾參加過哈佛、約翰·霍普金斯、芝加哥和斯坦福等大學醫院的內科大巡診，雖然做法和風格與協和不盡相同,但熱烈的場面相近。
90多年來，協和大查房的重要程序基本分為五大步驟：
第一步是選擇病例。住院總醫生從內科各專科選出有特點的病例，經主治醫生同意、大內科主任認可，先行公佈。鄧家棟回憶：“所選的病例是較複雜和疑難的，或是罕見的病例，或在診斷和治療中有不易解決的問題，或有某種新的經驗教訓值得學習和重視。”簡單說，多屬疑難重症、診斷不明、治療無效，需經多科會診、跨學科思維才能解決的。
第二步是準備病例彙報。負責這個病人的住院醫生要精心準備病歷摘要，各種化驗檢查、影像學檢查、病理檢查結果，要“特別熟悉病人的病歷、診斷和治療過程的詳細情況，並準備提出當時尚待解決的問題”。主治醫生則準備在大查房會上做中心發言，他需要悉心思考、閱讀文獻，為病例診斷與治療提出充足的依據，徵求本專科資深專家的意見。
第三步是病例彙報。住院醫生完整、扼要地彙報完病人病史後，病人被帶到大查房現場，在大內科主任現場指導下，各級醫生對病人進行體檢和病史詢問，然後主治醫生進行中心發言。
第四步是自由討論。這是大查房最精彩的部分，各科室之間，相互提問和解釋。申請大查房的專科醫生先發表自己的看法，包括鑑別診斷、治療意見，以及國際上治療這類疾病的進展。其他科室醫生，對與該病相關的問題作出解答。放射、超聲、病理、檢驗科等科室醫生，對檢查結果發表自己的意見。甚至包括必要的基礎課教授，每個人都可提出自己的見解。有時各持己見，難以統一，但多是因學術見解而起，洋溢著一種學術自由的探索氣氛。
“10樓223教室查房時，前兩排就座的都是老教授，後排是青年醫生。但這並不意味著只有教授才有發言權。相反，主任們會隨時站起來點名讓年輕人發言，同時也鼓勵大家提問題。所有的討論都結合病人的實際，不是脫離實際的泛泛空談。病人身上為什麼會有這樣的現象，以後它將怎樣變化，總之關於病人的所有問題你都可以問個為什麼，可以稱得上是一場生動的考試。”著名血液學專家張之南教授談起他所經歷的20世紀五六十年代的協和大查房時這樣說。
第五步是大內科或專科主任總結性發言，表明自己的見解，並指示下一步的診治措施。一時未能解答的問題，可進一步觀察檢查，或從外科手術的手術發現給予回答。如病人不幸死亡，則可能從屍體檢查中得到答案。如有新的資料，在以後的大查房時做追隨報告。這五大步驟堅持了90多年，每一個環節都認真嚴格到了無以復加的程度，絕無後來學術沾染上的浮躁、作秀、走過場的色彩。
頭腦的爭論和交鋒
在鄧家棟擔任內科助理住院醫生時，曾有一位男性病人，30多歲，因“心力衰竭”而數次入院，每次經短期臥床休息、治療，即可恢復。每次診斷都懷疑他為“動脈硬化性心臟病”，但他年輕，不僅無梅毒、風溼性心臟病及心肌病證據，也無明顯的動脈硬化體徵。那時除了X光和心電圖以外，還沒有其他檢查方法。他的心力衰竭的原因一直是個疑問，心肌病的診斷無法肯定。
有一次在晚間巡診時，鄧家棟用聽診器聽到病人的心尖區有如二尖瓣狹窄的典型的舒張期雜音，次晨，主治醫生前來查房卻沒有聽到，鄧家棟自己再聽時也聽不到了。他懷疑可能是自己聽錯了，但過了一天，他又聽到了同樣的雜音。於是，他把檢查經過如實地記在病歷日誌中，作為一個懸而未決的問題。病人出院幾天後又再次入院。一次他在床上坐便盆大便時，突然死亡。後來屍體檢查發現，左心房有一黏液瘤,有蒂。這瘤因為有蒂的關係，可能在某一時間阻礙了血液從左心房流入左心室，起了類似二尖瓣狹窄的作用，因而出現典型的雜音，但在另外一些時間瘤體離開，類似二尖瓣狹窄的情況又得到解除。這就可以說明，為什麼雜音有時可以聽到，而有時又消失了。關於這個病例的報告，後來曾在《中華醫學雜誌》英文版發表。
在一次內科大巡診時，這一病例被提了出來，對到會的各位醫生都很有啟發。內科主任狄瑞德並沒有責備他們未能在病人生前診斷出來，因為這種病例在國內外都很少見，但他強調，“我們任何時候都要實事求是，相信自己的觀察和事實，不要從主觀臆想出發，先入為主，輕易否定客觀事實，只有這樣才能不犯錯誤”。
在醫學漸漸走向專科主義的今天，大查房更像一次傳統的迴歸。“大查房”的“大”字，不僅體現在參加的醫生數目多，而且涉及了各個專科的醫生的“大視野”和“大思維”。它體現的是，面對疑難病症，各科力量的聯盟整合。從頂尖專家到年輕醫生，甚至醫學生，都懷著醫學熱情，被激發起求知慾，悉心思考對病人的診斷和治療。方圻教授說：“在大查房中，常常是病歷摘要一下來，很多位教授就跑圖書館，然後在會上爭論交鋒，這種學術空氣反映了一種強烈的求知慾。”張之南教授說：“大家從各自臨床的角度出發，闡述的是臨床經驗與思維方法，所以許多人寧可犧牲自己的時間，也要趕過來聽大查房討論。”
在從前的內科大查房的客人裡，還有一些做基礎研究的協和老教授，他們都是經受了嚴格的臨床訓練之後轉去做基礎學科的。比如,微生物學家謝少文、中國內分泌學奠基人劉士豪。謝少文是在做完內科住院總醫生後，轉而研究微生物的，而劉士豪則在內科做到了教授，才轉任生化系主任。他們兩位參加大查房，總是能分別從細菌學、生物代謝的角度去分析病理、生理，增強了醫生們對疾病的基礎與臨床之間內在聯繫的理解。
張之南教授剖析這種現象時打了個比方：“《新英格蘭醫學雜誌》(NEJM)的SCI1點數非常高，為什麼全世界的醫學者都喜歡讀？因為它是由基礎研究者討論臨床問題的一本雜誌，協和內科大查房與NEJM所倡導的基礎與臨床相結合有異曲同工之妙。”這些在查房時提出的跨學科建議，真正實現了各科之間的碰撞和整合，最後繪成了一幅關於醫學的完整圖畫。每一個參加大查房的醫生，眼界都會在這裡被迅速打開，並在短時間內瞭解各領域的進展。這對今日醫學的“專科主義”和“管狀視野”缺陷，是有益的補充。僅舉2001年協和內科大查房為例，在提交大查房的病例中，有16例診斷不明，查房後10例獲正確診斷，27例療效不佳者有16例在查房後病情改善或治癒。
2006年4月，《健康報》的往事版上刊登了一篇文章《“老協和”的大查房》。有人讀過這篇文章之後感慨:一直想知道協和醫院的輝煌品牌是如何鑄就的，感謝《“老協和”的大查房》一文，讓我們從中找到了答案。
在這篇文章見報一個月後，當時的上海市南匯區中心醫院院長便向各科室發了一封關於《“老協和”的大查房》的公開信，向全院各大科主任推薦了這篇文章，建議認真閱讀，“學其法而不拘泥其方”，創造出適合自己科室的大查房之路。後來，這家醫院的內科、外科、骨科相繼開始實行大查房新模式，雖然“在深度和廣度上有待更深的挖掘開拓”。
唯有時間的積澱，能說明傳統的厚重和堅持的力量。協和的內科大查房已延續了90多年，五大步驟今昔一致，主旨未變。它的生命力如此頑強，令不少業內人驚歎，並被它背後散發的力量所震動。它為什麼能夠堅持如此之久?有組織者的良苦用心和理想主義的堅韌，有參加者對“學問是命根子”的唯一價值認同，也因為它緊扣住了醫學發展和醫院管理的規律。它最終體現的是老協和的氣質：自省、專注和慈悲，以及老協和麵對今日醫學困境的繼續努力——以病人為中心的多學科聯盟。
原標題：揭祕協和醫院內科大查房，佩服！
