肺內陰影專家經驗談，不容錯過！
來源丨熊貓放射
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如何分析節段性和大葉性陰影？
（1）肺葉實變的典型X線表現是一均勻的或融合的密度增高陰影。純粹的實變不引起容積減小而且常導致肺葉膨脹。
（2）大葉性實變最常見的病因是肺炎鏈球菌感染，即肺炎雙球菌肺炎。大葉實變的另外原因有克雷白桿菌肺炎、原發結核、吸入性肺炎、肺栓塞伴水腫、出血或梗死，以及阻塞性肺炎。
（3）支氣管肺炎的典型表現為多灶性陰影。因有廣泛性的支氣管侵犯，從而形成節段性或大葉陰影，但多密度不均，周圍肺段或葉仍有多灶影。病毒性和支原體肺炎所產生的節段或大葉性陰影的機制可能與此相同。
（4）肺炎的細菌學診斷並不是放射醫師的主要任務，但仍應注意各類肺炎的共性和特異性表現。如大葉性陰影合併瀰漫網狀結節性間質性病變，應考慮為非細菌性肺炎；肺葉膨隆和空洞形成強烈提示為克雷白桿菌肺炎。具有化膿和形成肺氣囊傾向的支氣管肺炎有金葡菌肺炎和革蘭氏陰性桿菌類肺炎及少數厭氧菌肺炎。
（5）對已知有好發因素的患者如嗜酒、新近麻醉史、頭頸部腫瘤、抽搐、食道運動障礙等，特別要想到吸入性肺炎。
（6）原發性肺結核是節段性和大葉性陰影的重要原因，常伴肺門淋巴結腫大。這種聯合出現在兒童也可見於病毒性肺炎，在老年是診斷腫瘤所致的阻塞性肺炎的一個重要線索。
（7）阻塞性肺炎及肺不張是節段性和大葉性實變的一個重要病因。
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一側肺炎和肺水腫如何鑑別？
一側肺水腫可見於氣胸後肺部迅速膨脹引起的復張性肺水腫、充血性心衰、胸部創傷、胃酸吸入、某些先心、DDV中毒等。
肺水腫的特點是：
①血管紋理增強，邊緣模糊；
②以肺門為中心，沿血管走行分佈的斑片狀陰影；
③病變消失快。
但肺炎一般血管影無明顯改變。病變多從一葉發生，也可同時累及幾個葉。病變由小到大，由少到多，逐漸發展。病變吸收亦是由多到少，由大到小的過程。
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如何分析瀰漫性融合陰影？
（1）瀰漫性融合陰影伴支氣管氣像（即充氣徵）、肺泡氣像（實變肺組織所包圍的含氣肺泡）和玫瑰花樣腺泡構成了肺泡疾病的典型X線表現。純粹的肺泡疾病罕見。肺泡蛋白質沉著症是極為少見的病例之一。其它多為肺泡和間質性疾病的混合改變，但病變原有的間質成分多被掩蓋。
（2）瀰漫性融合陰影的最常見病因是肺水腫。
（3）成人呼吸窘迫綜合徵可產生瀰漫性融合陰影。當患者有嚴重創傷或休克，特別是藥物反應後、革蘭氏陰性膿毒症、輸液反應、蛇咬傷或心肺轉流使用氧氣泵等之後出現急性肺水腫，應懷疑這一診斷。
（4）瀰漫性肺炎是瀰漫性融合陰影另一十分重要的疾病。致病菌常為革蘭氏陰性菌。病毒、真菌和原蟲亦可有此表現。
（5）瀰漫性肺出血可呈廣泛的雙側融合陰影。患者並不一定咳血。診斷需結合臨床，如抗凝治療、血友病、白血病、外傷以及特發性疾病如肺出血腎炎綜合徵、肺含鐵血黃素沉著症和Wegener’s肉芽腫。
（6）能產生瀰漫融合陰影的腫瘤：細支氣管肺泡癌、肺淋巴類疾病（如淋巴瘤）。
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如何分析多灶性境界不清陰影？
（1）小的多灶性境界不清的陰影，憑藉其邊緣可以與粟粒性結節鑑別。粟粒結節的界限應清晰。
（2）支氣管肺炎通常表現為多灶性境界不清陰影。組織胞漿菌病是此種表現最常見的黴菌病。不常見的肺部感染包括麴黴菌、毛黴菌、隱球菌和奴卡菌感染、病毒感染等。
（3）結節病、嗜酸性肺炎、肺栓塞、Wegener’s肉芽腫（代表壞死、出血或水腫）等血管性疾病，矽肺（雙上葉不規則融合塊）、藥物反應、機遇性感染及特發性間質性疾病，亦可表現為多灶性境界不清陰影。
（4）細支氣管肺泡癌是唯一能產生多灶性境界不清陰影的原發肺腫瘤。肺淋巴瘤和其它淋巴樣病變也可引起該表現。
（5）艾滋病患者的Kaposi’s肉瘤及機遇性感染，可產生此表現。
（6）轉移瘤極少引起多灶性境界不清陰影。如絨毛膜癌由於出血亦可表現此徵象，但非常罕見。
（7）支氣管阻塞引起的多發小葉、肺段和肺葉的阻塞性肺炎、肺不張可產生單側肺多灶性境界不清陰影。常見於肺癌。
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如何分析瀰漫性細網狀陰影？
（1）細網狀或Kerley'sA線，B線是間質性疾病的特異性表現。間質性病變的早期最可靠的徵象是識別Kerley's線。
（2）辨認細網狀陰影的首要步驟是取決於病變的急性或慢性。
（3）間質性肺水腫是細網狀表現的最常見急性病因。它根據病因又分為心源性或非心源性肺水腫。
（4）病毒、支原體和卡氏肺囊蟲肺炎是急性間質表現的另一重要原因。
（5）慢性肺水腫、肉芽腫疾病（如結節病、嗜酸性肉芽腫）、膠原—血管疾病、腫瘤的淋巴管播散、淋巴瘤和白血病、塵肺、藥物反應及一些特發性間質疾病是引起細網狀陰影的慢性病因。評價細網狀影的慢性病因必須結合臨床。
（6）對於慢性病因所致的細網狀影切不能均認為是由於纖維化所致。細網狀表現可能是炎症反應所致，而不是纖維化。
（7）某些間質性疾病如特發性廣泛間質纖維化、脫屑性間質性肺炎、淋巴細胞性間質肺炎、淋巴管擴張症、組織細胞增生症和結節病等需活檢證實。
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如何分析瀰漫性粗網狀陰影？
粗網狀陰影亦稱為蜂窩狀肺，其特徵是粗網狀間質陰影間夾雜有類似囊狀的腔隙。蜂窩狀肺也稱瘢痕旁肺氣腫，是由於纖維收縮而產生的囊性腔隙。
最常見原因是結締組織疾病和塵肺，矽肺、化學性吸入、過敏性肺泡炎、氧中毒、慢性吸入性疾病（特別是礦物油）可形成粗網狀影。結節病和嗜酸性肉芽腫是真正蜂窩肺的最常見炎性疾病。
（1）蜂窩狀肺這一名稱是指晚期的間質性纖維化。蜂窩狀纖維化的X線表現類似於嚴重的囊性支氣管擴張症。
（2）蜂窩狀肺的認定可以排除急性肺水腫、急性病毒性心肌炎、支原體肺炎、癌性淋巴管轉移、淋巴瘤及淋巴細胞性間質性肺炎等。
（3）在鑑別診斷時，病變的分佈非常重要。
如囊性腔隙位於肺外周就很易排除支氣管擴張；
病變位於肺底部應考慮到：硬皮病、類風溼肺、特發性廣泛間質纖維化等；
病變分佈於上葉者應考慮到：矽肺、嗜酸性肉芽腫、強直性脊柱炎或結核性支氣管擴張。
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什麼是磨玻璃密度陰影？
肺部陰影密度低而均勻，且在陰影區可見肺血管影者稱磨玻璃密度陰影。
可見於：肺實質性病變和特發性間質纖維化、慢性支氣管炎伴間質纖維化、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP）、癌性淋巴管炎、細菌性肺炎、結節病、過敏性肺泡炎、肺泡蛋白質沉著症等。
中央型磨玻璃密度陰影見於：癌性淋巴管炎、結節病、過敏性肺泡炎等。
外圍型磨玻璃密度陰影見於：類風溼、乾燥綜合徵、皮肌炎、特發性肺間質纖維化、脫屑性間質肺炎及BOOP等。
瀰漫性磨玻璃密度陰影見於：特發性間質纖維化、肺泡蛋白質沉著症等。
支氣管氣像不僅見於肺實質病變，也見於肺間質性病變。磨玻璃密度陰影伴有支氣管血管束增粗、線影、網狀、蜂窩狀陰影多見於肺間質性病變。