真實版的青島故事更具戲劇性，卻沒有那麼多善惡之分。一項好的政策設計，並非懲惡揚善，而是如何保障各方利益。
△ 圖片來源：電影《我不是藥神》劇照
2018年7月，電影《我不是藥神》上映，從事醫改工作近20年的原青島市社保局退休幹部張良特地帶著兒子去電影院觀影。在影片最後，販賣印度抗癌藥被判刑的主角程勇出獄，被告知：“正版藥進醫保了，沒人吃印度藥了”。
張良告訴一直想要知道他具體工作的兒子：“爸爸的工作也是幫助這些病人的，在青島，影片裡的這種病人都能吃得起藥。”
隨後出現的片尾字幕與現實遙相呼應：2018年，中國已經有19個省市將瑞士諾華公司生產的格列衛納入醫保。
張良的故事，更像一個體制內版本的《我不是藥神》。影片中的程勇、黃毛等民間英雄，換成了體制內的青島市政府各部門的諸多角色，甚至影片中的大反派外資藥廠，在張良的現實版青島故事中，也成為被團結的對象。和《我不是藥神》不同的是，現實社會中，真實的故事更具戲劇性，卻沒有那麼多善惡之分。一項好的政策設計，並非懲惡揚善，而是如何保障各方利益。
△ 圖片來源：電影《我不是藥神》劇照
2012年7月，影片中瑞士諾華公司生產的白血病天價特效藥“格列衛”，在現實中5年後才納入國家基本醫保乙類目錄。但在山東省青島市，自2012年開始，800萬城鄉參保人早早享受了一項隱祕的“福利”：如果患有慢性粒細胞白血病、肺癌等十幾種重大疾病和罕見病，經審核後可報銷最高達70%的藥費報銷，一年幾十萬的藥品費用，驟降至幾萬元，已使數萬個家庭免於“因病致貧”。
這項大病救助政策，發起於偶然，形成於必然，在青島市政府多部門的合作和制約下，在和外資藥企“相愛相殺“的談判中誕生並艱難落地。不過，這種模式的設計者們，也曾像影片中的程勇一樣被懷疑和質疑。
一場由“植樹”風波帶來的醫改契機
2012年初，山東省青島市，一場風波驟然而起。2月初，青島市政府投入巨資在全城大規模種樹，在一個綠化程度已經頗高的城市，再大費周章植樹，迅速引發強烈的輿情。在多個微博大V關注後，此事迅速發酵為“青島種樹事件”。上下的關注顯然對新一屆政府班子造成了巨大的壓力，植樹運動戛然而止。同時，青島市政府宣佈出臺多項惠民民生政策，緊急召集各部門申報項目。
體制內辦事往往是“就菜吃麵”，有多少預算辦多少事。這一次卻正好相反，在極短的時間內，各部門需要儘快出臺項目釋放對於民眾的善意，錢倒成了次要的問題。此事因植樹而起，基建工程等“傳統”項目顯然難以得到青睞，政府更加需要立竿見影的民生政策。此時，在偶然中的一個必然，青島市社會保險事業局（下文簡稱社保局）的一個民生方案脫穎而出。項目設計簡單、易執行、見效快，恰恰符合當時的決策需要。簡言之，就是使用財政資金，將十數種剛剛進入中國市場，價格仍十分昂貴的抗癌靶向藥、罕見病藥和高值耗材納入醫保報銷體系，使不幸罹患重病的市民免於“要錢還是要命”的痛苦選擇。
不過這種以特定藥品為中心的大病救助模式，一進入人們的視野就引起了巨大爭議：它顛覆了長期以來以病種為中心的大病救助方式，報銷對象變成特定高值藥物或者耗材，相關的利益機制難免有瓜田李下之嫌。
緣起：醫學畢業生的痛苦經歷
設計方案的正是文章開頭提到的張良，他時任青島社保局一個醫保業務部門的負責人。畢業於醫科大學的他，早在兩三年前，在工作中不時遇到的“因病致貧”的悲劇，使他開始思考並規劃如何將一些重特大疾病治療中使用的高值創新性藥品耗材納入醫療保障體系報銷。當了十年醫生後從部隊轉業加入青島市醫保改革工作的張良，先後負責過醫保政策設計，結算經辦管理等工作，也曾有多年醫保信訪工作的經歷。
他難以忘記，一個患兒父親來社保局上訪，他的兩個雙胞胎兒子都患有罕見的BH4缺乏症，每個孩子每年要花10多萬吃藥，但他一家的收入只夠救助一個孩子，這位父親曾在醫保辦事大廳哭訴：“你告訴我，我該救哪個孩子？”
△ 圖片來源：電影《我不是藥神》劇照
他後來看出一些規律，在人類醫學的最前沿，有一些以往的不治之症已經出現了突破，近期研發成功的藥物可以救治這些疾病，幾乎能夠收穫完美的療效。吃藥後是正常人，不吃藥就是殘疾人或者等死。但遺憾的是，這些藥非常新，還在專利保護期之內，開發者需要收回藥物研發成本並牟利，導致這類藥物極其昂貴且暫未納入醫保報銷。從保護知識產權的角度，這無可厚非，否則便無人再去投資研發新藥；但對於患者而言，卻成了一個冰冷的選擇：要錢還是要命。
當時全國絕大地區的醫保，還是以“錢”為本的管理模式。就菜吃麵、醫保控費、基金安全是守成官員們的常見話語。即便一些官員真心想為病人做事，也不敢輕易將救命的高價創新藥納入醫保。因為地方政府無權調整醫保報銷目錄，而當時的醫保監管者，又對在全國層面實施這種報銷開口子的行為心存疑慮。
更何況，體制內與醫藥相關的部門那時早已談藥色變。醫改五年，利益機制錯綜複雜，藥價居高不下，各級政府官員因為藥企的“潛規則”紛紛落馬，醫藥廠商的進貢曾導致國家發改委價格司被集體送進監獄，“不碰藥”的明哲保身思維，已成為政府部門內部的另類“潛規則”。
張良堅持認為，要解決這些病人的問題，要和藥企進行從藥價到配送等一系列的談判。在調研過程中，他確信，儘管這些創新藥的單價非常貴，但如果將藥品品種限定，對患病人群的准入機制嚴格限定，以准入資格為籌碼，與藥企談降價，同時引入財政資金在醫保資金以外另行搭建一個報銷渠道，就可以在不觸碰國家規定的情況下，達成這一善政。問題是，傲慢的跨國藥企，是否肯為了一個小小的區域市場，打破自己的價格體系？
“像賊一樣”祕密談判
△ 圖片來源：電影《我不是藥神》劇照
張良把這個想法彙報給了社保局的領導，領導反覆斟酌後同意，一再叮囑先和藥企低調談判，僅限極少數人知道這項準備工作。至於談到什麼情況，談成了以後誰來為這些藥物買單，當時都是未知數。
張良形容自己當時和藥企的談判“像賊一樣”，偷偷地接觸跨國藥企代表，進行談判。談判進行了一年後，這項政策卻因為沒有先例，各部門覺得風險太大，最終沒有形成方案推行下去。而藥企也質疑青島社保局是否有履約的能力，在折扣方面遲遲不肯鬆口。但張良堅信這事是順應民意的好項目，一直不停地堅持了下去。直到2012年3月份，在文章開頭的那一幕出現，青島市政府急需一個與民意良性互動的民生項目，險些在青島社保局故紙堆裡面終了的這個項目，復活了。
決策難產：險遭夭折
方案一拋出，就立即得到了青島市政府的認可，在高層會議上，政府相關負責人問張良，一年給多少錢？張良說3億就足夠了。隨即，青島市政府決定，每年從財政資金撥款3億元人民幣，建立大病救助項目，納入市政府掛牌督辦，責令各部門5月底完成實施細則的制定，7月1號正式實施。
不過事情並不是自此就一帆風順，時間緊迫，青島市醫改辦、財政局、衛生局和社保局等各部門組成了臨時工作小組，通宵達旦地住在福州路南端青島市社保局大樓裡研究政策。為了節省時間，甚至吃飯都不曾離開。當時還沒有後來發達的外賣網絡，清明節的一個週末，各個部門的局處辦各級領導，就擠在會議室裡面吃了頓餃子湊合，這是當時唯一可以送餐的選擇。
方案制定過程中，誰有資格接受救助，哪些藥納入報銷，是各部門爭吵最多的兩個問題。鑑於當時的醫療救助體系還分成三個部門分管，社保局（管城鎮居民與城鎮職工醫保）、衛生局（管農村居民醫保）、民政局（管低收入人群醫保救助）三個部門各起草一個方案，都想主導這一項目。
社保局強調“精準救助”機制，以藥定救助，集中資金到少數急需救助的人群之上。但這種救助機制必然導致“有病也有錢”的人無法被排除，在輿論和倫理上有隱患。衛生局主張，以病種定救助，規定病種提高報銷比例，但仍無法排除“有錢人”，且泛泛提高報銷比例，救助環節不精準，很容易被醫患中的某一方利用，使資金漏損到無效環節。民政局主張，以收入定救助，將低保等低收入家庭納入救助，不論病種對其實施無差別的全額報銷甚至政府補助，不過大病發病率極低，低收入人群又疊加大病的情形極少，救助面鋪不開效果有限。更麻煩的是，那些平時收入尚可的中產階級，如果面對白血病這樣的災難性醫療支出，處境比低保人群好不了多少，但民政局方案卻無法給予救助，使他們仍然面對“要錢還是要命”的悲劇抉擇。
最後期限日益臨近，但關鍵性的瞄準機制仍然無法達成共識。
然而，民生政策已經官方輿論宣傳出去，7月1日必須生效，政府督辦函件不斷髮來。最後，市政府召開協調會議，讓爭執不下的三方自行決定，究竟如何定案，沒有明確結論就不結束會議。體制內特有的決策機制，此時產生了一個合乎其邏輯，但又讓人啼笑皆非的妥協結果：“三家分晉”，社保、衛生和民政按照其潛在救助對象的人口規模，比例劃分3億預算，各搞一個救助方案，並行推出。是騾子是馬，拉出來遛遛。
決戰藥企
△ 圖片來源：電影《我不是藥神》劇照
資金規模變小了，但話語權和決策機制變得集中。張良和他的同事們，得以繼續推進他們心中的夢想。
這時橫亙在他們面前的難題是，如何選擇首批入圍的藥品和耗材？這是牽涉巨大利益、極為敏感、人人迴避、卻又不得不做的工作。財政部門的江凱擔心，相關決策者難免受到藥企的遊說，“進醫保”對相關企業的利益誘惑巨大，保證公允是項目成敗的關鍵，但又極難實現。
為此，江凱堅持採用當時尚未普遍推開的藥品政府採購，在無法確定藥品數量的情況下，對藥品種類進行“不帶量”評審及招標。申報入圍藥物過於前沿，青島當地很多專家也只是在文獻上看過，卻無實際運用經驗。於是，江凱動用關係緊急聘請了“天王級”的藥品評審專家團。以醫改專家朱恆鵬、北京協和醫院、美國馬里蘭州立大學附屬醫院為核心的的專家團，對待選藥品進行了專業評審。當時確定的三大評審原則是，確實價格昂貴、確實療效顯著、確實不可替代。“三個確實”成為專家選藥的準繩，以此為度，專家團否決了一種剛剛上市肺癌靶向藥，這種花費60餘萬的藥物平均只能延長患者6個月的壽命。還否決了一種治療骨質疏鬆的藥物，“除了治療骨質疏鬆外，這個藥還有預防骨質疏鬆的功能，一旦進入了報銷範圍，容易誘導需求，很可能參保的女性們都會去用。”朱恆鵬事後回憶說。
最終，經過反覆論證，11種創新藥進入了大病醫療救助的特藥名錄，藥品對應的病種為肺癌、乳腺癌、腎癌、肝癌、慢性粒細胞白血病、帕金森氏綜合徵等重大疾病，還有BH4缺乏症等五種罕見病。對那位難以抉擇的雙胞胎父親，張良終於可以坦然面對。
與篩選同時進行的，是跟藥企進行的艱苦談判。青島的這一嘗試，是國內首次創新藥進醫保的嘗試，之前那些價格高昂的創新藥，在中國一直難以完成大規模推廣。外資藥企極其重視這一機會，但他們同時心存疑慮，不信任青島政府真能讓它們進醫保，懷疑背後是否有其它意圖。其次，講求合規性的外資藥企，在創新藥進醫保上沒有先例可循，談判一度難以推進。
最後，以“進醫保”這巨大利好為籌碼，張良說服各大藥企的中國區負責人或高管，願意以個人名義擔保這件事情的可行性。這場由社保局主導的和十幾家外資藥企的談判，在幾個月的拉鋸戰中，最終達成了幾項被醫改專家盛讚“極其漂亮”的協議。其實，這些高價藥物和耗材本來就是高毛利，讓利空間巨大。從2012年的藥企談判備忘錄中，我們看到：“上述藥品、耗材廠家均已承諾全面配合青島市大病醫療救助制度的建設，承諾對青島地區參保人群大幅降低上述藥品、耗材費用（包括降價、贈藥等內容），承諾青島地區在合同期內享受全國最低價格待遇，同時承諾承擔部分相關的檢測費用及提供相關的培訓、輔導等服務支持。”大多數藥企給予了50%甚至更多的青島地區專屬折扣。以價換量，各方共贏，使有限的財政資金得到了加倍效果。
醫院：意外生變
△ 圖片來源：電影《我不是藥神》劇照
2012年6月30日，青島市大病救助新聞發佈會舉行，明確了7月1日青島市開始實施可報銷70%的特藥特材的大病救助政策。第二天，許多癌症患者、白血病患者流著淚，到社保窗口辦理報銷手續。不過此時的大病救助政策還是“三家分晉”，社保、衛生和民政方案各管一攤，很快社保局的精準瞄準機制就展示了巨大的生命力，救助效果顯著，得到了被救助人的交口稱讚。但是，另外一個隱匿已久的環節浮出水面，使政策幾乎停擺。
在之前的政策制定過程中，政府部門各方几乎完全沒有考慮一個巨大的利益相關人和重量級話事人，這就是醫院和醫生。時值2012年，公立醫院的無度擴張已經引起各方關注，每個醫院都被賦予嚴厲的考核指標，其中單次住院花費和藥佔比是最重要的指標之一。鉅額的高價藥物和耗材處方，幾乎是直線拉昇了開方醫院和醫生的單次住院花費和藥佔比，使最早“吃螃蟹”的醫院直接面臨衛生和醫保雙方的嚴厲處罰。
於是，政策推行沒有多久，醫院嚴令之下，醫生開始拒絕開出報銷涵蓋的特效藥處方。社保局為了使新政策得以繼續推行，立即通知各大醫院大病救助額度免於各項考核。但是，問題仍然沒有解決，衛生行政部門沒有跟進，在衛生系統的內部考核中，敢於開藥的醫院和醫生仍然面臨一路紅燈。
逢山開路遇水填橋，對此已有準備的社保局搞出了一個“N定點”模式，其中兩個定點的做法讓人印象深刻：在青島市定點多家藥店，准許接受大病救助的相關處方，定點監管確保藥品的真實和有效，並按院內政策給予報銷；同時，定點一批當地知名醫生，只認可這些頂級醫生的處方可以從醫院外配拿藥，這些醫生出於職業榮譽感和被重點監管的“照顧”，基本避免了常見的過度醫療行為。
畢竟大額處方是人人都想取得的業績，這一“雙定點”制度立即打通了藥品銷售渠道。意想不到的是，青島醫保還藉此收穫了一個以往歷次強推，卻難以取得的成果：真正的處方外配，醫院和醫師主動將處方交給社會藥店拿藥。
另一項收穫則意義更加深遠，醫保定點醫師的做法，成為醫保責任醫師制度的先驅，使得醫保部門首次獲得了直接准入某個具體醫生的權力，形成醫保獲得對具體醫生“精準點穴”的監管。而這一做法，剛剛成立的醫保局正在謀求向全國推廣。
尾聲：善的力量
政策論證之初，為了打消各部門的疑慮，張良反覆強調“花不了那麼多錢”。在政策實施的第一年得到了驗證：政府宣傳的公開數據顯示，2012年到2013年，共有493名重大疾病患者享受到特藥特材救助待遇，其中享受特藥救助459人，特材救助34人，救助金支付2383.22萬元。
最初懷疑者們所堅持的“藥物濫用”並未出現，原因很簡單，藥品的精準篩選使適應症極窄，而藥房與醫師“雙定點”制度又使這些高價藥閉環運行，用於應該使用的患者身上。更何況患適合治療的白血病、癌症和致殘性慢性病、罕見病的病人畢竟是少數，沒有人主動去服用自己根本不需要的藥，不存在誘導需求的問題。
另一方面，衛生和民政版的方案，在實際執行的過程中，遇到了預期的麻煩。按病種報銷，撒胡椒麵效果不彰；按收入報銷，做人群收入的背景調查，又耗費巨大精力，且很容易招致欺瞞。幾年以後，隨著城鄉醫保“三保合一”，三項救助也順勢合併，全部整合進入到醫保版醫療救助體系之內，自此青島市的廣大農村居民，也享受到了和城市居民一樣的高額救助政策。
2018年，國家醫保局成立後，抗癌藥降價進醫保，六年前就開始實施的青島大病救助模式再次被人關注。青島大病救助模式，始於偶然，但因政策設計的可控和有效，已從拯救面子的工程，成為切實為百姓帶來好處的惠民工程。
不過事情的發展永遠不會一帆風順，“定點藥房”的推出，也曾讓政策設計者一度被置於“是否拿好處”的質疑中，甚至青島市有關部門還啟動專項調查，尋找可能的利益關聯，不過多輪調查的結論都沒有發現問題。這也使得當時參與改革的張良等人心灰意冷，萌生退意。
在青島市大病救助政策實行三年後，最早提出特藥特材模式的張良退休。而他的父母在青島大病救助政策實施的前些年就已經患癌先後去世，這在他的心裡留下了深深的遺憾：“對癌症患者家屬的痛楚和無奈刻骨銘心，這也是我堅持要做抗癌藥藥品談判的一個動力。到現在一想起父母患病治療的事就心痛，很遺憾父母沒能趕上這些政策”。
但他參與制定的青島大病救助政策，卻以強大的生命力在持續運行，每年3億元的投入，已經成為固定承諾，持續地幫助著像他父母一樣的病人。
（注：文中張良、江凱皆為化名）
王晨|撰稿
周瓊|責編
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