作者：秦永方
譽方醫管首席諮詢師：秦永方
隨著人口老齡化加速，人們對健康醫療需求的提高，鑑於我國醫保“低水平、廣覆蓋、保基本”的特點，面對醫院以“醫療為中心”收入驅動無形性，醫保基金“不堪負重”穿底風險大增，圍繞醫保多方利益博弈“不滿意”現狀，“保民生”控費發力，對醫聯體必然帶來影響和衝擊，倒逼“以健康為中心”轉型升級。
1、史上最嚴控費風暴來襲
圍繞醫保多方利益的博弈，“政府要公益，患者要滿意，醫保要控制，醫務人員要待遇，醫院要效益，藥械供應商要貨幣，用人繳費單位要降費率”，導致各方都不滿意，只能說“醫保愛你不容易”，醫改進入了攻堅克難的關鍵時期。
政府不滿意：政府投入了巨大的財力支持，沒有達到醫改的目的。
患者不滿意：繳費逐年提高，醫療費整體負擔提高在持續。
醫保不滿意：醫療費用高速增長，醫保不堪負重。
醫務人員不滿意：均次費用、藥佔比、耗材比考核，醫療服務價值不能體現，正向待遇沒有提高。
醫院不滿意：藥品耗材零差價、兩票制，醫療收費價格調整滯後，財政補助不到位，醫院財務“捉襟見拙”。
藥械供應商不滿意：招標競爭不充分，中小公司出局，壟斷寡頭出現，導致常規用藥出現招標死等現象。
用人繳費單位不滿意：醫保繳費用人單位經濟壓力較大，也不滿意。
面對錯綜複雜的“大博弈”，國家醫療保障局主要目的是，完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度，不斷提高醫療保障水平，確保醫保資金合理使用、安全可控，統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，更好保障病有所醫。醫保的底線是“不穿底、不破網”，必然要提高醫保資金效率利益，醫保基金管理和使用必將迎來嚴管時代，從目前醫保局的動向可以看出，控費是主旋律，多種方法和措施發力，藥品耗材戰略性購買降低採購成本，醫療機構總額預算管理，多元複合式醫保支付方式從後付費向預付費轉型改革轉型，嚴厲打擊騙保，探索醫生醫保資格制度，通過大數據實現對“醫療機構、醫生、醫療行為”的三醫監管，從管醫院到管醫生，到管診療服務行為，監管將會更精細。
2、“控費”對醫聯體的影響和衝擊
推進醫聯體建設，進一步提升醫療衛生服務公平可及性，助力“分級診療”落實和執行，作為解決人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾的重要抓手，是確保醫改目標得以實現的重要的探索路徑。強基層是“最強音“，“控費”對醫聯體的影響和衝擊值得研究和分析。
（1）強基層控費不應“一刀切”應鼓勵
現行的醫保基金支付對醫共體不利，外傳率越高使用醫保基金越多，大醫院的虹吸擠佔了地方醫保基金額度，導致基層醫保基金額度較低。醫聯體建設特別是“縣區醫共體”，由於資源整合，醫共體醫療服務能力提升，應通過控制外傳率節省的醫保費用，作為醫共體的“增量指標”，控費要鼓勵增量向傾斜醫共體。
（2）醫保支付方式改革助力醫共體
本來醫共體基層可以診治的病種，擔心按照均次費用控制的醫保支付方式虧本，導致推諉和轉診。按照分級診療通過對病種梳理，可以在醫共體內治療的多發常規性病種，參照外轉均次費用，提高醫保基金支付標準和醫保基金預算總額，擴大社區基層醫療機構的醫保定額比例，鼓勵醫共體願意到基層去的積極性。
（3）擴大分級診療報銷比例差異
由於目前各級醫院醫保報銷比例差異不大，鑑於人們對健康醫療的需求提高，本來可以在基層診治的疾病，更加推動人們更加流向大醫院。醫保支付政策要嚴格按照分級診療範圍，實行報銷比例差異化，屬於醫共體可以診治的外轉降低報銷比例，提高轉診自費比例，引導患者在基層診治。
總之，“保民生”醫保控費將會持續發力，對醫聯體必然帶來重大的影響和衝擊，社會大趨勢倒逼，醫保控費應更多的對醫共體的鼓勵和支持，單靠醫保局的監管很難解決醫改“世界難題”，如何提高人們的健康水平少得病，“以健康為中心”轉型升級是一個大課題，我們堅信黨和政府及社會各界必然要圍繞這個大課題探討和思考。
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