胺碘酮是臨床上應用率超 60% 的「廣譜」抗心律失常藥物，但其不良反應也累及多個器官。
本文將結合臨床實例，對胺碘酮所致的肺毒性、心功能障礙、肝毒性、甲狀腺機能障礙等不良反應進行分析。
【 肺毒性】
病例 1
患者男，67 歲，因「胸悶氣促伴咳嗽 1 個月」，有吸菸史 20 餘年，已戒菸 12 年。高血壓病史 15 年，心律失常 2 年餘，服用胺碘酮 1.5 年。
X 線胸片顯示雙肺斑片狀陰影。胸部 CT 顯示雙肺瀰漫性斑片條索樣病灶。經抗感染治療，病情無明顯緩解。行胸腔鏡下肺活檢術，肺組織細菌、黴菌培養陰性。冰凍石蠟提示慢性炎症伴纖維化。
處置
藥物性間質性肺炎和肺纖維化。停用胺碘酮，給於甲潑尼鬆龍 40 mg，iv ，gd。用藥兩週後症狀明顯好轉，改口服潑尼鬆龍片 30 mg，每天早晨一次。隨訪，3 月後肺部病灶消失。
分析
胺碘酮的肺毒性原因：胺碘酮及其代謝物去乙基胺碘酮主要蓄積於肺臟細胞溶酶體中，可阻斷內源性磷脂循環，導致磷脂在肺泡巨噬細胞、Ⅱ型上皮細胞血管內皮細胞以及其他間質性細胞內的沉積。
該損害臨床發生率為 1%～20%，臨床表現多樣，包括急性和慢性的間質性肺炎、肺纖維化，大多數患者發病隱匿，極少數患者可表現為急性呼吸窘迫綜合徵，疾病進展迅速且有極高的死亡率。
建議
凡需胺碘酮治療的患者，給藥前及用藥期間應定期檢查 X 線胸片或肺高分辨率 CT 以及肺功能，每 3～6 個月隨訪。一旦診斷藥物性肺損傷必須立即停藥。症狀明顯或是進展的病例中推薦糖皮質激素治療，一般建議口服潑尼鬆 0.5～1 mg/kg 並逐漸減量，持續 4 個月以上至病灶消除。
【心功能障礙 】
病例 2
患者女，64 歲，因風溼性心臟病，二尖瓣重度狹窄，心臟擴大，心功能Ⅳ級，入院當日經積極強心、利尿減輕心臟負荷等對症治療，病情相對平穩。
下午 4 時患者在用力排便後出現心慌，心電圖示房顫，心室率 150～180 次/min，無明顯 ST-T 改變，遂給予 5% 葡萄糖注射液 20 mL + 胺碘酮 150 mg 靜脈注射治療。注射約 1/2 劑量時，患者突然意識喪失、面色蒼白、冷汗、四肢涼、燥動，小便失禁。
心電監測示交界性心律，40～50 次/min，測血壓為 0，大動脈波動觸不清。立即給予多巴胺 3 mg 或 5 mg 交替靜脈推注，並以多巴胺 100～800 μg/min 靜脈泵入 2～3 h 後，患者血壓升至 96/68 mmHg 病情逐漸平穩。
分析
胺碘酮是以 Ⅲ 類抗心律失常作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具 Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ 類抗心律失常藥物的電生理作用。
但是，胺碘酮對竇房結和房室結有抑制作用，常會出現竇性停搏、竇房阻滯甚至房室傳導阻滯，還可使低血鉀的患者出現多形性室性心動過速或尖端扭轉型室速等嚴重的心律失常。
建議
美國心臟病學會（ACC）、美國心臟學會（AHA）及歐洲心臟病學會（ESC）共同制訂的多版《室上性快速性心律失常治療指南》及《房顫管理指南》等心律失常治療指南一直不推薦胺碘酮治療預激伴房顫。
指南引用的相關試驗證明伊布利特，普魯卡因胺和氟卡胺等藥物能夠延緩旁路傳導，應作為所有旁路相關性心動過速治療藥物的首選。
【肝毒性】
病例 3
患者，76 歲。因「陣發性性心悸 2 h」就診。既往史：陳舊性廣泛前壁心肌梗死、心功能不全、2 型糖尿病史。
心電圖檢查示室性心動過速，心率 182 次/min。靜脈推注兩次胺碘酮（150 mg）後轉復為竇性心律，但仍有頻發室早，故予胺碘酮（2 mg/min）維持靜點，6 h 後減為 1 mg/min。24 h 後血液生化檢查示丙氨酸轉氨酶 432 U/L，天冬氨酸轉氨酶 367 U/L。
處置
由於無肝病史，一個月前查體肝功能正常，故考慮為靜脈胺碘酮造成的急性藥物性肝損害。即刻停用胺碘酮，給予保肝治療 1 周後，肝功能基本恢復正常。
分析
有報道，15%～30% 應用胺碘酮的患者可出現無症狀性肝損害，可表現為急性和慢性肝損害。其發生機制有三：
1. 直接性肝損害。實驗發現，胺碘酮可抑制脂肪酸在大鼠肝細胞線粒體的氧化，導致肝細胞的微泡變性；
2. 胺碘酮注射液中助溶劑吐溫 80 致肝損害，使肝細胞滲透性增加，轉氨酶漏出；抑制 CYP450 的 3A4 途徑，從而抑制胺碘酮代謝，促肝內蓄積，導致肝細胞毒性；
3. 可能與患者自身免疫反應、心功能不全、低血壓導致肝臟血液灌注不良及合併用藥有關。因此，長期使用胺碘酮需注意隨訪和肝功能監測。
【甲狀腺機能障礙】
病例 4
患者男，69 歲。因「擴張型心肌病 2 年，反覆暈厥 1 個月餘」就診。診治經過： 暈厥發作時動態心電圖示持續性單形性室速，心率 220 次/min。患者於 1 年前置入埋藏式心臟復律除顫器（ICD），同時服用胺碘酮、美託洛爾、血管緊張素轉換酶抑制劑、洋地黃及利尿劑。
置入 ICD 後 4 個月，患者常規復查時，自述顏面浮腫伴乏力。甲狀腺功能檢查，遊離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、遊離甲狀腺素（FT4）增高，促甲狀腺激素（TSH）降低，提示存在甲狀腺功能低下。遂停用胺碘酮，增加美託洛爾劑量（95 mg/d），1 個月後患者甲狀腺功能恢復正常。但再次發生心悸、暈厥 2 次，並有電擊感。
ICD 資料顯示，兩次室速發作後 ICD 及時識別並放電治療。因患者血壓偏低，不能再增大美託洛爾劑量，故再次服用胺碘酮。2 個月後患者又出現甲狀腺功能低下，但考慮到患者室性心律失常難以控制，遂給予左旋甲狀腺素片（50 μg/d）替代治療，糾正甲狀腺功能低下。上述治療至今未再發室速。
分析
胺碘酮所致甲減的臨床症狀有時並不明顯，主要依賴於血 TSH 升高和 T4 降低診斷。甲減多發生在胺碘酮應用早期，病程可呈暫時性或持續性，後者常見於有甲狀腺基礎疾病者。
建議
患者出現甲減後可停用胺碘酮或選用口服甲狀腺素替代治療，如上述患者即存在難以控制的室速。此時常選用甲狀腺素替代療法：起始用左旋甲狀腺素片（12.5～50 μg/d），每 4～6 周增加 1 次劑量，直至 T4 值接近正常上限水平。
【小結】
除上述舉例外，胺碘酮引起的藥源性疾病還涉及眼睛、皮膚、神經、腎臟、胃腸道、生殖系統、血液和淋巴系統等多器官和系統。另外，每片 200 mg 的胺碘酮含碘 75 mg，因此建議用胺碘酮之前詢問患者有無碘過敏史。臨床用藥時應加強問診、隨訪和監測，儘量減少胺碘酮導致的藥源性疾病發生。
文|湖北省黃岡市中心醫院主任藥師，王樹平 編輯|幹舒蕾 題圖|shutterstock 來源|臨床用藥
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