來源：賽柏藍智庫 作者:燁華

按病種付費大限臨近，各省發文忙

近一個多月來，全國有三分之一的省份陸續發佈按病種付費的相關政策文件。

據筆者初步統計，先是由遼寧省於9月6日開始“打響第一槍”，而後幾乎每週都有2-3個省發佈相關政策文件，甚至在最近的10月24日有江西和廣西同一天發佈政策文件。

截至發稿時已有11個省市區發佈按病種付費的相關實施文件或其徵求意見稿：

（注：來源於各省政府網站，供參考）

其實早在年初國家發改委的文件《關於推進按病種收費工作的通知（發改價格〔2017〕68號）》文件中明確規定：各地二級及以上公立醫院都要選取一定數量的病種實施按病種收費，城市公立醫院綜合改革試點地區2017年底前實行按病種收費的病種不少於100個。並附上了320個備選的病種。

在年中，《國務院辦公廳關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見（國辦發〔2017〕55號）》明確說明2017年起，全面推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式。

輔助用藥的好日子到頭了！

此前雖然已出現按病種付費，但只是在一些試點地區和試點醫院執行，因此對於輔助用藥的影響尚未真正體現。

按病種付費是相對於按項目收費而言的，其前提實則是控費模式，這是效仿美國DRGs的一個控費模式，也是管理式醫療的一個重要方法。

實行按病種付費後，患者從入院開始，按病種治療管理流程接受規範診療最終達到臨床療效標準出院，整個過程中所發生的診斷、治療、手術、麻醉、護理、床位、藥品及醫用耗材等各項費用全部明碼標價，醫院按標準收費，醫保和患者按規定比例付費。舉例來說，若一個患者不幸突發急性闌尾炎要到公立三甲醫院做手術，按照項目付費模式，並不能確定要花費多少治療費。但按照病種付費模式，只要被醫生明確是急性闌尾炎，就立刻可以知道治療費。

按照病種付費後，如果治療實際費用超出則由醫院自身消化，因此醫院和醫生必定會嚴格按照臨床路徑來進行診療，將無實質治療效果的輔助用藥砍掉。

而在我國藥品市場上，存在著大量的輔助用藥，從多個地區的輔助用藥或監控用藥清單也可以看出。目前我國輔助用藥的市場非常龐大，很多醫院銷售量排在前列的大都是輔助用藥。據業內人士估計，在有的醫院輔助用藥佔醫院用藥的比例有的甚至高達60%至70%。

有一項調查研究表明，我國98%的醫療機構中存在輔助用藥使用不合理/不規範的情況。

其中，專家們認為目前臨床使用不合理或需要管理的輔助用藥主要包括中藥注射劑、腫瘤患者化療以外的用藥如胸腺素和神經營養藥等療效不確切的藥物。

在臨床上，應用輔助藥物的真正意義在於提高一線治療藥物的療效，減少藥物不良反應，提高患者生活質量，並縮短住院時間，加快疾病的痊癒速度。輔助藥物無論是在治療價值或是經濟成本方面都不應該佔據主要地位。

而“安全無效”的藥品成為我國花費最多的藥品已成為特有的奇怪現象。這不僅浪費了大量的國家資源、醫保資金，導致患者負擔加重，也使得醫患關係進一步惡化。

其實，在2015年底國家衛計委等五部委聯合發文《關於控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》，越來越多的地市發佈輔助用藥目錄和重點品種監控目錄，加強對這些品種的管理。但由於目前尚未真正全面實行按病種付費管理，各地所列的品種也只是在局部或小範圍受到一定的影響，尚未對那些以輔助用藥為主要收入來源的企業帶來只致命性的打擊。

而一旦全面按照病種付費來執行，這些輔助用藥必定會遭遇史無前例的打擊。可以預見，這些輔助用藥的好日子到頭了！

政策的執行，對醫院、藥企和地方主管部門來說都是挑戰

由於該政策的實質目的就是控費，但我國的現實情況是醫院得靠過度醫療賺錢，雖然不提倡“以藥養醫”，但那些輔助用藥卻是醫院最賺錢的。

一旦全面實施該項政策後，對醫院的經營是一個巨大的挑戰。因此，有專業人士指出，在這樣的大趨勢下醫院要做好兩件事：一是要做好服務；二是要提升技術水平，縮短病情，嚴格控制成本，以獲得收益。

對我國的藥品市場說，是一個巨大的衝擊。對我國大多數藥企來說，由於整體研發水平偏低，也正如前面所說，我國市場存在著太多的“安全無效藥”，甚至不少藥企就依靠這些輔助用藥生存。

該政策一旦實施，我國醫藥市場必定面臨重新洗牌。因此企業需要回歸製藥本質，提升藥品研發能力，保證療效顯著的藥品質量，在市場中提升自身的競爭力；另一方面要控制成本，提升降價空間。因此，具有較強藥品創新能力和研發實力的企業卻又是利好， 比如研發實力強勁的恆瑞醫藥、石藥集團、東陽光藥、康弘藥業等。

對地方監管部門來說，地方還不具備制定科學合理標準的能力。實施細則不是拍腦袋的拍出來的，需要經過科學的驗證與研究，且要根據中國特色而形成，要具備嚴謹、科學的準則。各地需要根據區域的常見病、多發病，制定臨床路徑，一步步深入。

注：本文寫作時參考了韓爽，鍾敏濤，李錦，甄健存等人《我國輔助用藥應用現狀及管理對策初探》

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