在血管栓塞性疾病流行的今天，抗凝治療成為臨床治療中的重要部分。用於抗凝的藥物及其作用部位各種各樣，讓人眼花繚亂。
臨床上常用的 4 類抗凝藥物：肝素類、維生素 K 拮抗劑、 凝血酶抑制劑、凝血因子 Xa 抑制劑，接下來，為大家盤點這 4 類抗凝藥物：
【肝素類】
代表藥物：普通肝素，低分子肝素
【普通肝素】
作用靶點：平均分子量約為 15000 D，具有相似的抗 Xa 和 IIa 凝血因子的活性。
用法用量：
1. 深部皮下注射：首次 5000～10000 單位，以後每 8 小時 8000～10000 單位或每 12 小時 15000～20000 單位。每 24 小時總量約 30000～40000 單位，一般均能達到滿意的效果。
2. 靜脈注射：首次 5000～10000 單位之後，或按體重每 4 小時 100 單位/kg，用氯化鈉注射液稀釋後應用。
3. 靜脈滴注：每日 20000～40000 單位，加至氯化鈉注射液 1000 mL 中持續滴注。滴注前可先靜脈注射 5000 單位作為初始劑量。
4. 預防性治療：高危血栓形成病人，大多是用於腹部手術之後，以防止深部靜脈血栓。在外科手術前 2 小時先給 5000 單位肝素皮下注射，但麻醉方式應避免硬膜外麻醉，然後每隔 8～12 小時 5000 單位，共約 7 日。
注意事項：應用時需監測凝血時間與活化部分凝血活酶時間 APTT（約為正常值 32～43 秒的 1～2 倍），同時也需監測血小板，預防肝素引起的血小板減少症（HIT），肝素過量時使用魚精蛋白解救。
【低分子肝素】
作用靶點：平均分子量 4000～5000 D，抗凝血 Xa 因子作用大於抗 IIa 因子。
用法用量：根據體重給藥，建議 100 IU/kg /次，皮下注射每日 1 ～ 2 次。
注意事項:
1. 使用該藥的最大優點是無需監測 APTT；
2. 對於有嚴重腎功能不全的患者在初始抗凝時使用普通肝素是更好的選擇 (肌酐清除率< 30 mL / min)，因為普通肝素不經腎臟代謝。
【維生素 K 拮抗劑】
代表藥物：華法林
作用靶點：凝血因子 II、VII、IX、X，蛋白 S 和蛋白 C
用法用量：
（1）華法林劑量分為起始量和維持量。理論上華法林起始劑量平均為每天 5 mg，治療 4～5 天后 INR ≥ 2.0。通常不需要使用負荷劑量的華法林；
（2）對華法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始劑量應 < 4～5 mg/d；
（3）根據華法林使用的不同劑量，一般治療後 2～7 天出現抗凝療效；
（4）如需快速抗凝，可同時給予肝素 ≥ 4 天，INR 達到目標範圍後 2 天停用肝素。
注意事項：華法林治療開始階段應每天監測 INR，直到 INR 連續兩天在目標範圍內。然後每週監測 2～3 次，共 1～2 周，穩定後監測次數逐漸減少至 4 週一次。調整劑量時需重新監測。
【凝血酶抑制劑】
代表藥物：達比加群酯
作用靶點：「凝血瀑布」的最後一步——凝血因子 IIa
用法用量：
1. 成人的推薦劑量為每日口服 300 mg，即每次 1 粒 150 mg 的膠囊，每日兩次；
2. 存在出血風險、老年患者（＞80 歲）治療劑量為每日 220 mg，即每次 1 粒 110 mg 的膠囊，每日兩次；
3. 輕、中度腎功能不全患者無需調整劑量。
與華法林的轉換治療：
1. 從華法林轉換為達比加群酯治療：應停用維生素 K 拮抗劑。
當 INR（凝血酶原國際標準化比值）＜ 2.0 時給予。
2. 從達比加群酯轉換為華法林治療：應當根據患者的肌酐清除率決定何時開始維生素 K 拮抗劑（VKA）治療。
當 CrCL ≥ 50 mL/min 時，在達比加群酯停藥前 3 天開始給予 VKA 治療。當 30 mL/min ≤ CrCL＜50 mL/min 時，在達比加群酯停藥前 2 天給予 VKA 治療。
【凝血因子 Xa 抑制劑】
代表藥物：磺達肝葵鈉
作用靶點：分子量 1725 D，只抗凝血因子 Xa。
用法用量：不需根據體重調整，推薦劑量為 2.5 mg 每日一次，皮下注射。
特殊患者：需要注意的是肌酐清除率為 20～50 mL/min 的患者，給藥劑量應減少至 1.5 mg，每日一次。肌酐清除率＜ 20 mL/min 的患者則不予應用。肝臟損害的患者則不需要調整藥物劑量。
注意事項：磺達肝葵鈉不能完全抑制 Xa，又無法滅活已形成 IIa。因此不能抑制接觸性血栓，所以 PCI 術中不使用磺達肝葵鈉預防接觸性血栓，仍使用普通肝素。其屬於新型口服抗凝藥物不需要常規監測。
【總結】
1. 肝素類抗凝藥的作用靶點與分子量相關：隨著分子量的減小，抗 IIa 因子的活性也減低，出血風險越小。
2. 出血不良反應：肝素 > 低分子肝素 > 戊糖（磺達肝葵鈉）。
3. 關於術中預防接觸性血栓方面，肝素可用於強促凝操作，如體外循環，但血小板減少的不良反應在抗凝藥物中最常見。
低分子肝素可行弱促凝操作的時候使用，如冠心病的介入治療。而磺達肝葵鈉不用於手術等操作的血栓預防，同時也不易引起的血小板減少。
編輯|幹舒蕾 題圖|shutterstock 文|陳阿丹丹 來源|臨床用藥
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