卒中是一類因腦血管阻塞或破裂引起的腦血流循環障礙、腦組織功能或結構損害的疾病。2017年發表在Circulation雜誌上的中國卒中流行病學更新數據顯示，其危險因素涉及高血壓、吸菸、 飲酒、血脂異常、冠心病、糖尿病、房顫等。其中缺血性卒中佔69.6%，腦出血（ICH）佔23.8%，蛛網膜下腔出血（SAH）佔 4.4%，且由南至北/中部呈上升趨勢。
目前，卒中正以其高發病率、高致殘率、高死亡率和逐年增長的治療費用成為影響國計民生的重大公共衛生問題。因此，在我國加強卒中二級預防具有重要意義，且成功的關鍵在於全程關注。但隨著可以用於預防和治療腦卒中的有效干預方式越來越多，關於其在臨床實踐中的使用問題和矛盾也出現，需要進一步研究解決。
1
卒中二級預防全程管理之抗栓治療
卒中患者的抗栓治療一直存在著諸多爭議。MATCH、CHARISMA、FASTER等研究均顯示長期雙抗治療增加出血風險，少部分研究提示早期、短時間內給予雙抗治療的合理性。 CHANCE研究是在總結腦血管病領域自1995年至今所有研究失敗的教訓，綜合上述等幾項相關研究結果，權衡出血風險和預防卒中復發效益的基礎上進行的試驗設計。結果表明，短暫性腦缺血發作（TIA）和小卒中的復發主要集中在21天以內，21天之後複發率很低。其一年隨訪結果的提示，雙抗組 90 天內的獲益延續，持續到一年。但並非所有人都可以從雙抗獲益，合理使用抗血小板治療非常重要。
根據AHA/ASA指南，阿司匹林單藥(50～325 mg/d)，氯吡格雷單藥(75 mg/d)、或阿司匹林(25 mg)+雙嘧達莫（200 mg），均為動脈源性缺血性卒中或TIA患者可選擇的二級預防方案。目前證據尚不支持長期雙抗或多聯抗血小板治療，未來需要更多大型高質量研究進一步評價其他抗血小板藥物和長期抗血小板藥物的效果。
ICH是引起卒中相關死亡和殘疾的一個主要原因。發生腦出血後，再出血、水腫導致繼發性損傷使得預後進一步惡化。在ICH發病時，約有20％患者正在接受抗凝治療，高達30％的患者服用抗血小板藥物。新抗凝劑預防房顫患者缺血性卒中風險方面至少與華法林相當，腦出血風險相對降低，但可能增加消化道出血風險。既往抗血小板治療患者首次腦出血體積和血腫擴大風險可能較未服用者高，但動物試驗未發現差異。
一項考察口服抗凝藥出現腦出血的患者在中斷治療後重新服用的研究，結果表明，重新服用口服抗凝藥可減少死亡，獲得良好預後，不論是腦葉還是非腦葉出血，這些發現支持開展RCT研究。
缺血性卒中房顫患者腦出血後，多數患者能從重新開始抗凝治療中獲益，特別是深部ICH、基線缺血性風險≥6.5％、CHA2DS2-VASc≥5的患者，目前較合理的推薦恢復抗凝時間為8～10周。
腦微出血（CMB）是出血傾向腦微血管病，作為ICH的危險因素，是嚴重腦小血管病造成的易出血狀態（包括澱粉樣腦血管病和高血壓性血管病），代表血腦屏障破壞，在高血糖和高血壓作用下，出血風險增加。中重度腦白質疏鬆，是腦微血管病的另一種主要影像學表現，小血管總體病變負荷嚴重加之多重危險因素，可能作為ICH風險的可靠預測指標。研究結果表明，TIA或小卒中患者雙重抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）90天並不會比單獨使用阿司匹林患者有更高的腦微出血風險。關於抗血小板藥物能否增加腦微出血的數量，仍有待進一步研究。傳統口服抗凝藥維生素K拮抗劑(VKA)可增加CMBs數量，增加抗凝藥物相關性ICH風險。這要求對腦葉和多發CMBs的患者進行綜合評估，抗凝過程中儘量防止國際標準化比值(INR)的波動。對於澱粉樣腦血管病（CAA）患者，抗凝治療需謹慎。
卒中二級預防全程管理之控制血壓
2
INTERSTROKE研究中10個可控危險因素解釋了90%的卒中風險，其中高血壓是引起腦卒中最重要的危險因素。眾多國內外研究肯定了高血壓與預後不良有關，包括急性缺血性卒中（AIS）和ICH。近年，大量研究結果表明，高血壓是卒中的獨立危險因素。
2011AHA/ASH卒中二級預防指南推薦，對缺血性卒中/TIA患者在發病24小時後進行降壓治療。發病24小時內僅血壓＞220/120 mmHg時才需要降壓，且用藥以短效溫和為主。另外，卒中急性期降壓應注重個體化。總之，無論出血性卒中還是缺血性卒中，其急性期積極的降壓依然存在有效性不明確、安全性需要進一步研究證實的問題。
卒中急性期過後的降壓治療獲益非常明確，國內外指南均強烈推薦降壓治療以降低卒中復發風險，改善預後。卒中後長期血壓控制患者會有更好獲益。PROGRESS研究顯示，將終點收縮壓水平降為138 mmHg，可減少28%的卒中復發風險。SPS3研究降壓治療，終點血壓降至127 mmHg，可減少19%的卒中復發風險。HOPE、ProFESS等試驗結果也表明，降壓治療能降低腦卒中的複發率。
在降壓藥物的選擇上，與其他降壓藥物相比二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）血壓變異性更優。二氫吡啶類CCB在卒中二級預防中的優勢，與其有效降壓達標、平穩控制血壓和明確的抗動脈粥樣硬化作用密不可分。
3
卒中二級預防全程管理之降脂治療
使用他汀類藥物治療的絕對獲益取決於：動脈粥樣硬化事件的絕對風險、可以實現的低密度脂蛋白（LDL）降低程度（每降低1 mmol/L 約降低 21% 事件風險）。高風險人群總體獲益大於風險，但使用率低。根據2016年PURE研究，中國僅5%高風險人群使用他汀，這與媒體過度報道副作用有一定關係。
常規他汀類治療未明顯增加腦出血風險，目前的指南不建議由於 ICH 的潛在風險而避免使用他汀類藥物，目前尚無大型的前瞻性RCT研究分析腦出血後使用他汀類藥物的效果。幾項回顧性研究和薈萃分析表明，ICH後他汀類藥物治療可降低死亡率和改善功能結局。
他汀作為防治卒中的基石藥物，其重要性不言而喻。那麼對於缺血性卒中患者，應採用怎樣的他汀治療方案，才能讓患者獲益更多呢？循證指南也許能為我們指引方向，縱觀國內外指南，具體推薦不同，但核心理念一致聚焦規範強化他汀治療。規範的二級預防藥物治療對於降低卒中復發風險至關重要。
小結
卒中患者往往同時存在其他心血管疾病與危險因素，如高血壓、冠心病、外周動脈疾病、糖尿病、慢性腎臟疾病等。對於卒中患者，雖然預防卒中復發是重中之重，但確定治療方案時必須具備整體醫學思維，統籌兼顧其他疾患，全面評估各類藥物的作用特點以及患者具體情況，為其制定適宜的全程管理方案，是實現卒中患者獲益的關鍵。
張茁 教授
1970 年畢業於河北醫學院醫學系，一直從事臨床神經病學工作，1983 年至 1996 年在首都醫科大學北京宣武醫院神經內科任神經內科主任，1996年至2010年在首都醫科大學附屬北京安貞醫院神經內科任神經內科主任、中華神經科學會北京分會副主任委員，主任醫師，教授。先後兼任北京海淀醫院神經內科主任，北京鼓樓中醫院神經內科主任。 已發表“心臟手術的神經系統損害”等160餘篇文章。主編：“缺血性卒中二級預防循證醫學證據”由人民衛生出版社出版。現擔任中國卒中學會祕書長、國家衛生計生委腦卒中防治工程專家組神經內科學組成員、中國老年學學會心腦血管病專業委員會常委、國際動脈粥樣硬化學會中國分會理事、中國老年保健醫學會理事、北京神經科學會理事、北京腦血管病防治委員會理事、中華醫學科技獎評審委員會委員、中國動脈硬化雜誌副主編、中華老年心腦血管病雜誌副主編、北京醫學雜誌副主編、中華腦血管病雜誌、中國神經精神疾病雜誌、中國神經免疫學和神經病學雜誌、實用心腦肺血管病雜誌、中國卒中雜誌、國際神經病學神經外科學等雜誌編委。
相關推薦
