「CCCP2017」黃嵐:IVUS在左主幹病變治療中的意義

左主幹病變是指左冠狀動脈主幹的病變，通常由ACS，多發大動脈炎縱隔放療和醫源性所致。其病變特點為：更多的纖維組織，更大的彈性回縮。左主幹病變是嚴重的冠脈疾病，在冠脈病變中一直是最具風險的病變。因左主幹支配著整個左心繫統的血供，一旦血流被阻斷（比如球囊擴張時間較長時），會出現嚴重的心肌缺血併發症，有很高的猝死風險。

左主幹病變的主要治療方法有經皮冠狀動脈介入術（PCI）和冠狀動脈旁路移植術（CABG）。在上世紀90 年代，心臟介入醫生開始應用金屬裸支架治療左主幹病變，但術後再狹窄率比較高，因此左主幹病變主要通過冠狀動脈旁路移植術治療。 近年來，隨著PCI技術的成熟尤其是腔內影像技術的廣泛使用及新型藥物洗脫支架的應用，PCI手術的適應證逐漸放寬，隨著SYNTAX研究發佈結果，左主幹病變PCI在指南中的地位逐漸提升，尤其對於SYNTAX評分≤22分的病變，目前認為介入治療遠期預後並不劣於CABG。

針對左主幹病變，PCI治療是冠狀動脈旁路移植術的有效替代，特別是左主幹分叉病變，已不再作為PCI的禁忌證。但此手術風險依舊很大，再狹窄率偏高。臨床經驗顯示，CAG評估左主幹病變狹窄程度、病變性質和累及範圍具有明顯的侷限性。Leesar等研究表明，CAG顯示正常的左主幹中，有89％的病變IVUS顯示結果異常。當左主幹病變為瀰漫性病變時，如果不能找到合適的參考段，將直接影響狹窄程度的正確評估以及支架直徑、長度的選擇，從而影響PCI的最終效果。在做左主幹開口造影時，注射造影劑容易大量返流至主動脈，以致開口顯影不清。左主幹從主動脈發出呈銳角和左主幹體部曲線走形，容易導致血管造影時忽略嚴重的狹窄病變。血管造影對斑塊的構成（鈣化的程度）只能提供最基本的信息。左主幹遠端病變時，冠脈造影不能提供分叉處病變的完整信息。因此，合適術式的選擇及術中準確判定靶病變的解剖空間位置就顯得尤為重要。IVUS在此方面比CAG更具優越性。

左主幹病變行IVUS的優點包括：

術前：1. IVUS可以較為準確地測量血管橫截面積（vessel cross sectional area，Vessel CSA）和血管直徑、管腔橫截面積（Lumen CSA）和管腔直徑。2. 斑塊面積（血管橫截面積－管腔橫截面積）和斑塊負荷（斑塊面／血管橫截面積）。3. 得出相應的體積參數；並可以通過測定鈣化組織佔血管圓周的角度來定量反映鈣化的程度。有關研究顯示，冠脈造影正常或性質不確定的左主幹中，34％～76％ IVUS檢查可發現粥樣硬化斑塊。因此，IVUS在左主幹病變的診斷和介入治療中具有非常重要的應用價值，許多大規模的心血管中心將IVUS指導作為左主幹病變介入治療過程中必不可少的技術。

IVUS不僅能幫助術者檢測出狹窄的左主幹病變特徵，還能指導植入支架的直徑和長度。雖然左主幹支架植入時是高壓釋放，但通常也不能完全貼壁，容易產生支架血栓，從而引起嚴重不良事件。而在IVUS指導下行左主幹支架植入，則可保證支架良好的貼壁及支架的充分膨脹，尤其是LM前三叉行雙支架（CRUSH等）時，支架膨脹情況尤為重要，IVUS指導下可減少血栓的發生和降低再狹窄的發生率。對無保護左主幹植人支架的長期隨訪研究表明，植入藥物洗脫支架3年後，IVUS組比CAG組更為顯著地降低死亡率。