——李大威/文 駐馬店中心醫院消化內科
閱讀提示：這篇稿子傳達出來幾個意思，一診病難，不是掐指一算就知道了，二診病思路要縝密，邏輯清晰，三能診出患者疾病是醫者最大的喜事，這篇稿子不是誇自己水平高，不是醫者相輕的，而是樂於表現同行專家。當然，因為這個患者有基礎病，胃鏡檢查家屬顧慮，也直接影響了醫生的快速診斷。
怎麼樣的診斷更快捷
這是個50歲的男患者，1個月前開始，感覺腹脹，起初並沒有引起他的注意，可是後來這腹脹越來越重，脹得連飯都吃不下去了，而且他自己發現肚子越來越大，於是就來到了他所在地的縣醫院就診，醫生給他開了彩超檢查，結果發現肚子裡有大量腹水，這可把患者及家屬嚇壞了，於是他們趕緊來到了駐馬店市中心醫院就診，並且在醫院住了下來。
因為引起腹水的原因很多，我們先後給他做了血常規、肝功能、腎功能、肝炎標誌物、胸腹部CT、腫瘤標誌物等檢查，結果提示輕度貧血，白蛋白稍低，消化道相關腫瘤標誌物CA199、CA72-4偏高。
這腹水原因仍不明確，會不會是惡性腫瘤？這胃腸鏡還沒有做呢，可是，一聽到我們讓他檢查胃腸鏡，患者和家屬都感覺非常為難！因為這個患者既往曾經有過腦梗塞病史，現在還遺留有肢體偏癱的毛病，再加上他的心臟不好，所以他們特別害怕，憂心忡忡，強烈要求轉到省級醫院去進一步診斷治療。
就在我們的唐主任給河南省人民醫院消化內科的樑寶鬆主任打電話，聯繫這個患者轉診的時候，樑主任說，他週二要來我們醫院做學術交流，順道給這個患者先會會診再說。
週二下午，在駐馬店中心醫院，樑寶鬆教授做了“消化道出血和質子泵抑制劑合理應用”的講座，講座結束後，患者由他的兒子陪同來到了會場，我們醫院內外科，還有駐馬店市第一人民醫院消化內科的主任以及同道們圍坐在樑主任的周圍。
樑教授說：“剛才，我在講座中給大家講了消化道出血的臨床思路，現在，我再用我自己總結的有關腹水的診斷套路，和大家實際操作一遍，看看我是怎麼用套路來看診的。平時看診，我們需要眼看、耳聽、嘴問、鼻子聞，還需要認真體格檢查，按照套路分析，得出初步印象，再選擇必要的輔助檢查，再次邏輯思維，排他鑑別，然後才可以得出初步診斷。”
樑教授接著說：“腹水，按照原因可以分類為1.心源性，2.肝源性，3.腎源性，4.營養不良性，5.腹膜疾病和全身疾病性。這貧血也有個套路，可以分類為1.造血原料不足1）沒飯吃，2）咽不下，3）消化吸收障礙；2.失血，1）顯性失血，包括嘔血、咯血、便血、尿血、陰道出血等，2）隱性失血，包括消化道腫瘤、實質臟器腫瘤、寄生蟲病和結核等消耗型疾病；3.造血機能障礙，包括再障、白血病、骨髓瘤和淋巴瘤等。我有句名言，叫做老爺們都貧血必有妖孽！”
接著，樑授在會場查看並且問診了患者，發現患者有腦梗後遺症步態，貧血貌，肚子雖然大了，但還是有消瘦的情況，詳細詢問了病史，主要的症狀，持續了多長時間，有沒有肝病史，有沒有心臟病史，有沒有飲酒史，有沒有服用藥物史，有沒有發熱、盜汗等結核中毒症狀，這些病史都沒有，再詢問了貧血可能的原因，有沒有吃不下、咽不下，有沒有嘔血、黑便等，再仔細的進行查體，查閱檢查結果，逐一排除相關疾病，最後考慮惡性腫瘤可能性最大，向患者家屬做了詳細的告知，需要進一步檢查胃腸鏡，如果胃腸鏡沒有問題，那還需要進一步進行腹腔鏡腹膜活檢。
樑教授和患者以及家屬交流，因為患者體質差，既往有腦梗塞後遺症病史，胃腸鏡檢查的風險無論在哪個醫院都是存在的，樑教授認為他在駐馬店中心醫院查清楚疾病的可能性很大，建議暫時不需要轉院，如果實在查不出原因，再轉院不遲。
按照樑寶鬆教授的診斷思路，徵得家屬同意，第二天，我就親自給患者做了胃鏡檢查，當胃鏡一進胃腔，我就觀察到廣泛的增生、潰爛，粘膜僵硬，蠕動消失，觸之便滲血，這腹水的罪魁禍首應該是癌症無疑，我給患者認真取了粘膜組織去做病理檢查。這不，最終的病理結果出來了，就是胃癌！我們也及時把患者轉到了腫瘤科進一步治療。
通過這次親自見識樑寶鬆教授的診斷過程，我深深理解了樑教授診斷“套路“的重要性，它可以讓我們思路清晰，不容易誤診漏診，而且，特別簡單實用，大家從我這次的分享中體會到了嗎？
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