氣胸常見的影像學表現，你都掌握了嗎？
作者丨陳彥芳
來源丨醫學界呼吸頻道
與胸腔積液相比，胸腔積氣的症狀則要嚴重的多。雖然引起氣胸的原因很多，但臨床上我們常見的是肺氣腫引起的自發性氣胸和外傷引起的血氣胸，其它疾病引起的氣胸則相對少見，因此我們一般不會因為氣胸而忽略原發病，如肺癌、肺結核等。
正常胸膜腔
我們首先看一下正常胸部CT表現：
正常胸膜腔是看不見的。
胸膜是覆蓋在胸壁內面、膈肌上面、縱隔兩側面和肺表面等部位的一層漿膜，依覆蓋的部位不同，將胸膜分為壁胸膜和髒胸膜，髒、壁兩層胸膜間密閉、狹窄、呈負壓的腔隙稱為胸膜腔。左右各一，互不相通，其內僅有少量的漿液，起潤滑作用。正常的呼吸運動是依靠胸膜腔的負壓進行的。當各種原因導致胸膜破裂，氣體進入胸膜腔時，就形成了氣胸。
自發性氣胸
肺部疾病使肺組織和髒層胸膜破裂，肺和支氣管內的空氣進入胸膜腔內就形成了氣胸。抬舉重物等用力動作，咳嗽、噴嚏、屏氣或者高喊、大笑等常為氣胸的誘因。
舉例說明：
男，31歲，元旦在裝飾晚會會場時，用力後突然感到胸悶、氣短，活動後加重，表情十分痛苦，病人自述有一種瀕死的感覺。既往健康，16歲開始吸菸，職業為教師。胸部CT顯示右側氣胸。
CT定位像上可見右肺紋理消失。
右側胸膜腔內可見大量的氣體密度影，右肺被壓縮。縱隔左移，壓迫左肺。
縱隔窗，縱隔左移。
此時胸膜腔內壓力增高，負壓變正壓，使右肺壓縮，右肺失去換氣功能。由於縱隔左移，左肺亦受壓，導致左肺無法進行代償，所以這種氣胸病人一般都相當嚴重，應該直接做胸部CT檢查。有胸部症狀的病人，我不主張首選x線平片。
入院後立刻行胸部負壓吸引術，3天后再次做胸部CT顯示氣胸消失，伴有明顯的肺氣腫。
肺組織膨脹，胸膜腔內氣體消失。雙肺可見多個小無肺紋區。
右側氣胸消失、肺恢復通氣後發現，該患者患有嚴重的肺氣腫。這種自發性氣胸可以反覆發作，劇烈咳嗽、過度用力都可以導致復發。
這裡有必要談一下肺氣腫的病理改變：
1、慢性支氣管炎使細支氣管管腔狹窄，形成不完全阻塞，呼氣時氣道過早閉合，肺泡殘氣量增加，使肺泡過度充氣。
2、慢性炎症破壞小支氣管壁軟骨，失去其支架作用，致使呼氣時支氣管過度縮小或陷閉，導致肺泡內殘氣量增加。
3、反覆肺部感染和慢性炎症，使白細胞和巨噬細胞釋放的蛋白分解酶增加，損害肺組織和肺泡壁，導致多個肺泡融合成肺大泡。
4、肺泡壁毛細血管受壓，肺組織供血減少致營養障礙而使肺泡壁彈性減退。
5、彈性蛋白酶及其抑制因子失衡：人體內存在彈性蛋白酶和彈性蛋白酶抑制因子(主要為α1-抗胰蛋白酶)，吸菸可使中性粒細胞釋放彈性蛋白酶，煙霧中的過氧化物還使α1-抗胰蛋白酶的活性降低，導致肺組織彈力纖維分解，造成肺氣腫。此外，先天性遺傳缺乏α1-抗胰蛋白酶者易於發生肺氣腫。
注意：慢性支氣管炎引起肺氣腫，吸菸又是導致慢性支氣管炎的主要因素。臨床上發現，只要吸菸和接觸二手菸就會有肺氣腫，有肺氣腫就有可能發生自發性氣胸。肺氣腫導致致自發性氣胸有點類似於我們吹氣球一樣，只有持續吹一定會吹破的。
再看一例肺結核病人：
男，68歲，3年前曾發生過一次嚴重的自發性氣胸。病人平時儘量避免用力，生怕再次發生氣胸。胸部CT顯示雙肺陳舊性肺結核，肺氣腫，肺大皰形成。
肺表面可見肺大皰。雙肺纖維化病灶。
這種病例在臨床上相當多見，因為肺結核的發病率很高。
外傷性氣胸
外傷引起的氣胸，一般都有明確的外傷史。根據外傷的程度，胸腔積氣、積液、肺壓縮的程度也不同。
例1：男，70歲，車禍。胸部CT顯示左側第7後肋骨折，伴左肺挫裂傷，左側液氣胸。
左下肺斑片狀高密度影，邊緣模糊，並可見小囊腔，內有氣-液平面。胸膜腔內可見氣體影，肺組織受壓。
左側胸膜腔內可見少量的液體密度影。
左側第七後肋骨折。
例2：男，30歲，車禍。胸部CT顯示右第10後肋骨骨折、移位，伴右肺壓縮性肺不張，右側液氣胸，右後胸壁積氣。
右上肺組織受壓。
右側胸膜腔內可見大量的氣體密度影，右下肺體積縮小，密度增高，內密度不均勻。
右側胸膜腔少量積液，背部軟組織腫脹。
右側胸壁可見氣體影。
對於外傷性氣胸的診斷，相對簡單，大多伴有血胸，發現氣胸時注意有無肋骨斷裂。車禍大多是酒駕引起，酒駕不是被人撞，就是撞別人。胸部CT應作為首選檢查。診斷清楚後，根據嚴重程度採取相應的治療措施。
胸部病變，首選X線平片還是CT？
氣胸，X線平片即可診斷。是的，但我們需謹記氣胸只是一個併發症，我們不僅僅是為了診斷氣胸，更重要的是尋找原發病。
相對於平片來說，我認為首選做胸部CT的理由如下：
1、平片不能發現的肺氣腫。現在肥胖體型的人很多，腹部堆積過量的脂肪會把膈肌抬高，使肺變短，平片診斷肺氣腫的標準會漏掉相當一部分輕度、中度肺氣腫。（肺氣腫是戒菸的理由之一。）
2、CT可發現肺墜積效應。這是吸菸、接觸二手菸的一個重要徵象（自產自銷，筆者的臨床經驗總結）。（肺墜積效應同樣也是戒菸的理由之一。）
3、發現早期肺癌。再小的肺癌也是一點一點長大的，CT的分辨率要高得多。針對目前肺癌的高發病率，CT胸部體檢應該越來越受到重視。醫院天天都在接診晚期肺癌的病人，為什麼不能早點做個檢查呢！
4、發現類塵肺。
5、發現縱隔內的淋巴結及縱隔病變。
6、發現膈頂平面下方的肺病變。
7、發現主動脈、冠狀動脈硬化，主動脈夾層動脈瘤。（心血管病也是高發病。）
8、發現胸腔積液、積氣的原發病。
再說現在CT已經非常普及了，我們這裡大小醫院幾乎都有，例如一個7萬人的鄉鎮就有4臺CT。價格也一降再降，費用不是問題。所以從診斷的角度來說，胸部病變還是首選CT為好。
當胸部CT變成像化驗、血常規一樣的常規檢查，可以從源頭控制肺氣腫、肺癌的發病率。這樣一來，或許戒菸的人數也會大大增加，我在臨床上也的確是這樣做的，也曾幫助很多人成功戒菸。
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