男，1歲10月，主因「咳嗽1月，加重伴氣促1周，發熱兩天」由門診擬「支氣管肺炎」於2018-05-21 09:48懷抱入院。

患兒間斷髮熱，多為低熱，咳嗽，有痰難咯，咳甚氣促或嘔吐。

入院查體

咽部充血（-），雙扁桃體無腫大。三凹徵（-），雙肺呼吸音粗，雙側肺可聞及固定細溼性囉音、喘鳴音。心音有力，律齊，各瓣膜未聞及異常心音，腹軟無包塊。舌淡紅，苔黃厚，指紋紫滯，顯於風關。

輔助檢查

外院血液分析未見明顯異常。

入院輔助檢查

初步診斷

中醫診斷：肺炎喘嗽 寒熱錯雜；

西醫診斷：支氣管肺炎。

總結病例特點

發熱、咳嗽、氣促，雙側肺可聞及固定細溼性囉音、喘鳴音，血象淋巴細胞為主，超敏C反應蛋白、降鈣素原正常，細胞形態未見核左移及中毒顆粒。

1、支氣管肺炎、支原體感染

中西醫治療：根據病例特點，暫不考慮細菌感染，未排除病毒感染、不典型感染，暫予對症處理，待結果回覆；

西醫治療：予吸入異丙託溴銨溶液、硫酸沙丁胺醇溶液解痙止咳平喘。

中醫特色療法：予中藥熱奄包治療、穴位貼敷治療；

中醫治法：患兒以發熱、咳嗽、有痰、氣促為主要表現，結合舌指，四診合參，本病當屬祖國醫學「肺炎喘嗽」範疇，證屬「寒熱錯雜」證，治則以「辛溫開肺、清熱化痰」為法，方擬三拗湯合瀉白散加減。

輔助檢查（05-22）

治療：患兒病史長，症狀、體徵重，胸部CT提示肺炎，LDH升高，考慮支原體血癥、重症肺炎支原體肺炎，予抗支原體感染、抗炎治療。

靜滴乳糖酸紅黴素抗支原體感染；甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎；鹽酸丙卡特羅片舒張支氣管；硫糖鋁口服混懸液護胃；孟魯司特鈉咀嚼片抗氣道高反應。

中醫治法：繼續以「辛溫開肺、清熱化痰」為法，方擬三拗湯合瀉白散加減。

05-26患兒無發熱，咳嗽，晨起為甚，有痰，稍氣促，鼻塞，納眠一般，大小便正常。查體：咽部充血（+），雙扁桃體無腫大。三凹徵（-），雙肺呼吸音粗。雙側肺可聞及少許固定細溼性囉音。舌淡紅，苔黃厚，指紋紫滯，顯於風關。

2、階段變化——流行性感冒

05-28患兒發熱，熱峰40.1℃，伴咳嗽咳痰，稍氣促，鼻塞流涕，納眠一般，二便調。查體：咽部充血（+），雙扁桃體無腫大。三凹徵（-），雙肺呼吸音粗，雙側肺可聞及溼性囉音及喘鳴音。舌紅，苔薄黃，指紋紫滯，顯於風關。

追問病史，家屬訴近日曾攜帶患兒院內檢查，不排除院內感染可能，予完善相關檢查，並叮囑家屬外出留意戴口罩。

輔助檢查（05-28）

治療：結合流感結果，考慮支原體感染合併甲型流感，予加口服奧司他韋。

口服磷酸奧司他韋顆粒以抗病毒，布洛芬混懸滴劑以退熱。使用靜滴紅黴素抗感染已足療程，改用口服阿奇黴素幹混懸劑以抗感染。

中醫治法：現患兒以發熱，咳嗽咳痰，氣促，鼻塞流涕為主症，舌紅，苔薄黃，指紋紫滯，顯於風關，以風熱閉肺為主，以「辛涼宣肺、清熱化痰」為法，方擬銀翹散合麻杏石甘湯加減，配合中藥浴外洗。

05-30患兒無發熱，咳嗽咳痰，稍聲嘶，少許鼻塞流涕，無明顯氣促。查體：咽部充血（-），雙扁桃體無腫大。三凹徵（-），雙肺呼吸音粗，雙側肺未聞及乾溼囉音。舌紅，苔白厚，指紋紫滯，顯於風關。

治療：患兒今日已無發熱，目前治療有效，繼續予口服磷酸奧司他韋顆粒以抗病毒，餘治療同前。

中醫治法：患兒無發熱，以咳嗽為主症，舌紅，苔白厚，指紋紫滯，顯於風關，以「宣肺止咳、燥溼化痰」為法，方擬三拗湯合二陳湯加減。

3、階段變化—再次流感

06-02患兒發熱，咳嗽，有痰，少許流涕，無明顯氣促，腹稍脹，納眠一般，二便調。查體：咽部充血（+），雙扁桃體無腫大。三凹徵（-），雙肺呼吸音粗。雙側肺可聞及少許細溼囉音。舌紅，苔薄黃，指紋紫滯，顯於風關。

病史：患兒爸爸曾帶患兒至人群密集處玩耍。

輔助檢查（06-02）

治療：結合血象結果，考慮病毒感染，暫予對症支持治療；患兒病程長，反覆發熱，免疫力低下，肺炎支原體+流感病毒肺炎，予免疫支持治療。

靜滴人免疫球蛋白，餘治療同前，續觀，密切關注患兒體溫情況。

中醫治法：患兒以發熱、流涕為主，舌紅，苔薄黃，指紋紫滯，顯於風關，辨證以「疏風清熱、宣肺止咳」為法，方擬銀翹散合三拗湯加減，配合中藥浴外洗。

06-03患兒暫無發熱，咳嗽，有痰，少許流涕，無明顯氣促，納眠一般，大小便可。咽部充血（+），雙扁桃體無腫大，三凹徵（-），雙肺呼吸音粗。雙側肺未聞及乾溼囉音。舌紅，苔薄黃，指紋紫滯，顯於風關。

治療：考慮再次病毒感染可能，予磷酸奧司他韋顆粒抗病毒。

中醫治法：繼續以「疏風清熱、宣肺止咳」為法，方擬銀翹散合三拗湯加減。

06-05患兒無發熱，無咳嗽，無氣促，納眠可，大小便正常。咽部充血（+），雙扁桃體無腫大，三凹徵（-），雙肺呼吸音粗。雙側肺未聞及乾溼囉音。舌紅，苔薄白，指紋淡紫，隱隱顯於風關。

出院診斷

中醫診斷：肺炎喘嗽 寒熱錯雜。

西醫診斷：1.支氣管肺炎，2.肺炎支原體感染，3.流感病毒感染。

1、肺炎支原體肺炎的認識

肺炎支原體感染的臨床過程：差異較大，輕症患兒通常是輕度、自限性過程，預後良好；嚴重的MPP引起的肺內併發症如胸腔積液、肺不張、肺膿腫、壞死性肺炎；報道稱MP感染後可發生慢性肺間質纖維化、閉塞性細支氣管炎、肺彌散功能減低。

2、重症肺炎支原體肺炎的認識

C反應蛋白明顯增高（>40mg/L）預示著單用大環內酯類抗生素治療反應不佳，在早期識別難治性MPP有臨床指導價值；LDH明顯增高是重度MP肺炎的相關獨立因素，可作為使用糖皮質激素的參考指標；D-二聚體增高提示MP感染存在高凝狀態或血栓形成。

3、糖皮質激素使用指徵

①嚴重喘憋伴呼吸道分泌物增多者

②全身中毒症狀明顯，例如合併中毒性腦病、休克、膿毒血癥

③急性肺損傷或全身炎症反應綜合徵者

④胸腔短期較大量滲出者

⑤肺炎高熱持續不退伴過強炎症反應者

4、流感的認識

流感是流感病毒引起的急性呼吸道感染；傳染性強、傳播速度快；分為單純型、肺炎型、中毒型、胃腸型；可併發肺炎、瑞氏綜合徵、神經系統損傷、肌炎、心臟損害。發病24小時內儘早開始抗流感病毒藥物治療；存在繼發細菌感染時及時使用抗生素；處理流感患兒發熱時儘量選用物理降溫。

近年數次流行性感冒的爆發，造成一定人口的死亡，在合併基礎疾病的人群中較為危險。流行性感冒重在預防，要提高監測力度，大力宣傳相關預防控制知識，並積極開展疫苗接種工作，從而保護易感人群，降低疾病發病率，一旦發病或密切接觸者，24小時內儘快使用抗流感藥物。

5、中醫治療流感

中醫認為流感屬於感冒範疇，證屬時邪感冒，外感時疫之邪，犯於肺胃。流感疫邪性烈，易於傳染，起病急驟，邪犯肺衛，鬱於肌表，初起可見發熱、怕冷、肌肉痠痛、鼻塞流涕。中醫治療流感遵循中醫的整體觀念和辨證論治的思想，通過望聞問切的四診和八綱辨證，得出治法和方藥，從而施治中藥。

對於流感，除了對症處理，還可以試試中藥浴。中藥浴，就是用中藥煎水後洗澡，常選用一些具有疏風散邪，發汗解表的中藥配伍。小兒肌膚柔嫩，皮膚角質層不如成年人發達，皮膚的滲透作用較強，有利於發揮中藥浴的療效。

推薦藥浴方：荊芥50g、香薷30g、青蒿30g、防風20g、蘇葉30g、金銀花10g、薄荷10g。

操作方法：上藥混合共煎水2000-2500ml，水沸後約3-5分鐘即可，濾去藥渣，傾入盆內，加涼水調至水溫至37-40攝氏度之間後泡洗，時間大約10-15min。為了增加孩子的配合度，可以在泡浴的過程中放一些玩具，可以增加可行性和配合度。

注意事項：

1、空腹或進食後不應該執行，應該在進食後1個小時後比較合適。

2、藥浴過程中注意補充水分及電解質，可口服口服補液鹽III。

3、藥浴後，儘快擦乾寶寶身上的水分，以防再次受涼。

4、方藥中有薄荷、金銀花，蠶豆病寶寶慎用。

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