「名家論文」腎移植相關血管併發症的治療體會

腎移植相關血管併發症的治療體會

腎移植相關血管併發症的治療體會

于振海 教授

山東省醫學會血管外科專業委員會主任委員

山東省千佛山醫院副院長

摘要：目的：探討腎移植相關血管併發症的處理方式。方法：回顧性分析山東大學附屬千佛山醫院8例腎移植術後血管併發症患者的臨床資料，並對其治療方法進行總結。結果：8例腎移植術後血管併發症患者中，5例出現移植腎動脈狹窄，1例出現腎動脈假性動脈瘤，1例發生移植腎靜脈血栓形成，1例在術中發現髂內動脈管腔狹窄且有硬化斑塊形成，且均經彩色多普勒超聲及動脈血管造影確診或術中證實。隨訪發現，2例腎動脈狹窄單純球囊擴張患者中，1例出現再狹窄後行支架置入術，另1例單純球囊擴張患者及3例腎動脈狹窄支架置入患者未出現再狹窄；1例腎動脈假性動脈瘤覆膜支架置入術後患者及1例髂內動脈內膜剝脫術後再吻合的腎移植患者，腎動脈均保持血流通暢；1例腎靜脈血栓形成患者，經多次彩色多普勒超聲複查顯示，移植腎靜脈血流恢復通暢，未再形成血栓。8例患者症狀均明顯改善且腎功能恢復良好。結論：血管外科技術（尤其腔內治療技術）在預防和處理腎移植相關血管併發症中，發揮了重要的作用。

腎移植相關常見血管併發症包括腎動脈狹窄、腎動脈假性動脈瘤、腎動脈血栓形成或栓塞、腎靜脈血栓形成及腎動靜脈破裂等類型^[1]。該類併發症雖發生率不高，但往往病情進展快且後果嚴重，多影響移植腎的功能，甚至危及生命，因而日益受到相關臨床醫生的重視，各種血管外科技術在這些併發症的處理中發揮了重要作用。本文回顧性分析了2011年10月至2014年10月期間山東大學附屬千佛山醫院收治住院的 8 例腎移植術後血管併發症患者，現將其治療體會報道如下。

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資料與方法

1.1 研究對象

8 例腎移植患者，其中男性 5 例，女性 3 例，年齡21～76 歲，平均年齡為 38 歲。本組患者均為首次腎移植，4 例為親屬腎移植，4 例為屍體腎移植，術前均行透析治療。8 例患者中，4例移植腎動脈與受者髂內動脈端端吻合，4 例移植腎動脈與受者髂外動脈端側吻合；8 例患者均先行彩色多普勒超聲篩查後，又進一步行計算機斷層血管造影（CTA）檢查證實：術後 5 例出現腎動脈狹窄，1 例出現腎動脈假性動脈瘤，1 例發生移植腎靜脈血栓形成，1 例在術中發現髂內動脈管腔狹窄且有硬化斑塊形成。

1.2 處理方法

移植腎動脈狹窄的處理：經對側股動脈入路穿刺，使用5 F Cobra 導管行髂內或髂外動脈造影，結果顯示移植腎動脈均有不同程度的狹窄，狹窄段長度3～10 mm，平均5.1 mm，狹窄程度60%～90%，平均69%。確定狹窄部位後，用超滑或超硬導絲試行通過狹窄段，交換直徑5～8 mm球囊導管至狹窄段充分擴張，球囊選擇直徑稍大於或等於臨近狹窄處正常動脈血管內徑。其中3 例患者因為擴張後血管回縮行支架置入，再次造影顯示狹窄段消失。

假性動脈瘤的處理：穿刺對側股動脈成功後，置管造影破口部位，經動脈導管鞘導入支架釋放系統，釋放覆膜支架，再次造影顯示破口消失，血流通暢。

移植腎靜脈血栓的處理：經股靜脈入路，置管至移植腎靜脈內，造影顯示移植腎靜脈內血栓形成，經導管靜脈推注尿激酶20萬 U後撤管，術後給予周圍靜脈溶栓、抗凝及改善微循環等藥物治療。

術中髂內動脈管腔狹窄及硬化斑塊的處理：手術先行髂內動脈內膜剝脫，再與腎動脈吻合。

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結果

術後隨訪利用彩色多普勒超聲或動脈CTA瞭解患者移植腎動脈或靜脈血流通暢情況。8 例患者術後隨訪時間為13～30 個月，平均21個月，2 例單純球囊擴張的腎動脈狹窄患者，1 例出現再狹窄後行支架置入術，剩餘 1 例球囊擴張患者及 3 例支架置入患者未出現再狹窄；1 例腎動脈假性動脈瘤覆膜支架置入術後患者及 1 例髂內動脈內膜剝脫術後再吻合的腎移植患者，腎動脈均保持血流通暢；1 例腎靜脈血栓形成患者，經多次彩色多普勒超聲複查顯示，移植腎靜脈血流恢復通暢，未再形成血栓。8 例患者症狀均明顯改善且腎功能恢復良好。

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討論

近年來，隨著腎移植手術技術的不斷成熟，動脈吻合口出血、移植腎血管破裂出血等嚴重併發症的發生率顯著降低。但由於影像學技術的不斷提高和移植腎存活時間的延長，腎動脈狹窄、腎動靜脈血栓形成等併發症逐年上升。其中，移植腎動脈狹窄是腎移植術後最常見的血管併發症，佔腎移植患者比例為3%～23%，常發生於腎移植術後3個月～2年^[2]。發生原因多與手術吻合技術、長的冷缺血時間、急慢性排斥反應、動脈粥樣硬化、鉅細胞病毒感染等因素有關，如果未及時處理，常導致難治性高血壓、腎功能不全甚至移植腎壞死^[3-4]。隨著介入技術的不斷髮展，腔內治療已成為處理移植腎動脈狹窄的首選方式。目前，球囊擴張成形術（PTA）已成為一種安全、有效且有良好耐受性的治療移植腎動脈狹窄的方法。PTA一般要求擴張球囊長度＞狹窄段0.5～1 cm，直徑＞狹窄段近端血管的直徑，壓力不宜過高，可反覆操作，但應注意精細操作以防出現血管痙攣、夾層或破裂等。該方式療效確切，尤其對腎功能損害較重且時間較短的早、中期患者效果較好，但其缺點是仍有30%左右的複發率[5]。對於PTA術後復發或狹窄段較長的主幹病變，選擇支架置入術，可以取得良好的遠期療效。本組5例移植腎動脈狹窄患者中，經介入治療後症狀均得到明顯改善，隨訪13～30個月後仍有滿意結果。

移植腎動脈假性動脈瘤發生率較低，國外報道僅為0.14%～2.7%[5]。其發病原因多見於取腎或修腎過程中動脈外膜或內膜損傷、手術操作不當、移植腎周圍局部感染、血管壁缺血損傷及慢性高血壓或高血脂等，如不及時處理，有發生破裂出血而危及生命的風險。傳統的手術治療需切除動脈瘤甚至移植腎，但瘤壁常因局部粘連難以分離，易引起大出血等併發症，導致移植腎難以存活。對於該種併發症，常採用覆膜支架置入術。使用覆膜支架治療夾層動脈瘤時，應根據動脈吻合方式及假性動脈瘤所在的部位選擇不同的置入方式，如病變血管壁薄且常較扭曲，需選擇順應性好的球囊或支架，移植腎動脈與髂內動脈吻合，或與髂外動脈端側吻合形成的瘤體近端有足夠的錨定區，可用覆膜支架將動脈管腔與瘤體分離，以保證腎動脈血流。如果瘤體近端無足夠的錨定區，即瘤體位於髂外動脈的吻合口或距離吻合口較近時，則可考慮選用短的裸支架並經微導管在瘤腔內填塞彈簧圈，對於一些危急的患者，為保證生命只能犧牲移植腎。在腎移植術後假性動脈瘤的腔內治療縮短了手術時間，減少了手術創傷，規避了開腹帶來的風險；但移植物本身可能攜帶細菌，支架與動脈壁之間的間隙及其內的血栓可能成為血液中細菌生存與繁殖之地，這些又會帶來感染的風險。該併發症一旦確診，因抗生素難以到達上述死腔，抗炎治療效果往往欠佳，最終可能導致嚴重後果。如患者術後出現感染徵象，需藉助血培養或CT檢查儘快確定感染來源於全身還是移植物局部，如全身感染，可不必立即取出移植物，嘗試全身抗炎及支持治療，觀察可否慢慢好轉；如移植物本身引起的感染，則儘可能採取開放手術取出移植物，並且充分引流，以利感染的控制[6-7]。故改善介入手術室的無菌環境，規範手術者的無菌操作，同時消除身體其他部位潛在感染，可有效地預防術後再感染的發生。

移植腎血管內血栓形成較少見，主要由各種原因損傷血管內膜、血管扭曲、動脈硬化及移植後血液高凝狀態所致。與機體內其他部位血栓形成類似，早期診斷、儘快溶栓治療常能達到理想效果。對於動脈內血栓形成，因開放手術取栓引起移植腎功能喪失的風險較大，目前仍主張持續動脈內溶栓治療為主。腎靜脈血栓形成者常採用靜脈置管溶栓或全身溶栓治療，同時配合抗凝等藥物治療。溶栓過程中，需要注意監測血凝，防止溶栓併發症發生。本組 1 例腎靜脈血栓患者，在發現病情1 h內便開始溶栓治療，最終效果較理想。

血管縫合技術的好壞直接關係到腎移植手術的成敗，同時也能減少上述部分血管併發症的發生。對於部分動脈硬化明顯的髂內動脈，如本組 1 例患者，可先行動脈內膜剝脫，術後可用7-0的無損傷線固定剝脫內膜的殘端，以免形成活瓣影響血流甚至形成血栓，如髂內動脈硬化較重且狹窄段較長時，可先行內膜剝脫、切除部分病變段動脈後再行吻合或直接選用髂外動脈與腎動脈做端側吻合。總之，腎移植相關血管併發症病情凶險，常危及生命，提高手術醫師的手術技巧，預防或者減少併發症的發生，這些尤為重要。

參 考 文 獻

[1] Khaja MS, Matsumoto AH, Saad WE, et al. Complications of transplantation. Part1: renal transplants. Cardiovasc Intervent Radiol, 2014, 37:1137-1148.

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[3] Srivastava A, Kumar J, Sharma S, et al. Vascular complication in live related renal transplant: An experience of 1945 case. Indian J Urol, 2013, 29:42-47.

[4] Low G, Crockett AM, Leung K, et al. Imaging of vascular com-plications and their consequences following transplantation in the abdomen. Radiographics, 2013, 33:633-652.

[5] 譚小云，陳德基，何明基，等. 同種異體腎移植術後移植腎動脈狹窄介入治療的臨床療效分析. 中國介入影像與治療學，2010，7：128-132.

[6] Veger HT, Hedeman Joosten PP, Thoma SR, et al. Infection of endovascular abdominal aortic aneurysm stent graft after urosepsis: case report and review of the literature. Vascular, 2013, 21:10-13.

[7] Georgakarakos EI, Nikolopoulos ES, Karanikas MA, et al. Successful endovascular treatment of a ruptured gigantic pseudo aneurysm of the common iliac artery secondarily complicated by infection. Vascular, 2013, 21:189-191.