急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識(2017)

國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會

中華醫學會神經外科學分會神經介入學組

中華醫學會放射學分會介入學組

中國醫師協會介入醫師分會神經介入專業委員會

中國醫師協會神經外科醫師分會神經介入專業委員會

中國卒中學會神經介入分會

卒中是導致人類致死、致殘的主要疾病之一。流行病學調查顯示，2013年我國卒中年標準化患病率、發病率及病死率分別為1114.8/10萬、246.8/10萬及114.8/10萬;在歐美國家卒中發病率和病死率逐漸下降的情況下，我國國人的發病率卻以每年8.7%的速度遞增，顯著高於世界卒中總體年發病率。目前，卒中已成為我國國民的第一位死亡原因。在新發患者中，缺血性卒中佔總體的70%，急性缺血性卒中(AIS)的救治水平關係到我國居民的健康。

雖然靜脈溶栓(IVT)是治療AIS的有效方法，然而對於急性大血管閉塞性缺血性卒中(AIS-LVO)，IVT的血管再通率較低，療效欠佳。因此，自20世紀80年代起就有學者開始探索經動脈內採用藥物溶栓、機械碎栓、支架置入和機械取栓(MT)等方法開通閉塞血管。

直到2015年後，6項關於MT治療AIS-LV0的臨床隨機對照試驗(RCT)結果陸續發表，其中包括:荷蘭血管內治療急性缺血性卒中的多中心隨機臨床試驗（MRCLEAN)、延長急性神經功能缺損至動脈內溶栓時間的臨床試驗（EXTEND-IA)、前循環近端閉塞小病灶性卒中的血管內治療並強調最短化CT至再通時間臨床試驗(ESCAPE)、血管內機械取栓治療急性缺血性卒中試驗（SWIFTPRIME)、西班牙支架取栓與內科治療8h內前循環大血管閉塞隨機對照試驗(REVASCAT)、機械取栓聯合溶栓治療急性卒中的隨機對照試驗(THRACE),證實了對於前循環AIS-LV0患者，IVT聯合MT組即刻血管再通率、術後90d良好臨床預後率均優於單純IVT組。

然而，目前我國各地區醫療條件和水平差異較大,AIS-LV0的血管內治療開展情況參差不齊，治療效果同質性差，為進一步規範血管內治療的操作流程，撰寫組總結了國內外近年的研究結果，圍繞影響臨床預後的4個主要方面(快速診治流程、適宜患者的選擇、成功血管再通、規範術後管理），結合我囯實際情況制定了本專家共識。

優化救治流程

1加強公眾教育

AIS的救治具有很強的時間依賴性，我國37個城市62家醫院調查顯示，卒中院前延誤的中位時間達15h。而減少院前延誤,提高救治效率的第一步是加強公眾教育。目前，國內外的公眾教育普及均不理想，國外調查發現，只有一半的公眾能識別卒中。考慮到AIS-LV0的嚴重危害和血管內治療的時間依賴性，在進行卒中宣教時，應著重針對AIS-LV0高危人群（如房顫、心臟瓣膜病、頸動脈狹窄等患者)及其家人開展，並強調通過120急救系統呼救的重要性，儘快將患者就近轉運至有能力救治的醫療機構。

推薦意見:提髙公眾識別卒中的能力，加強AIS-LV0高危患者及其家人的科普教育，瞭解急性卒中早期溶栓、取栓的重要性，發現疑似症狀及時撥打120，有助於縮短髮病至呼救的時間。

2院前急救

1.現場評估

院前急救人員在急救現場快速準確識別潛在的AIS-LV0患者，是進行合理轉運的前提。美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)雖然能夠比較準確地篩選AIS-LV0患者，但操作複雜且需專業培訓，不適用於院前急救。因此，國際上報道了多種院前篩查AIS-LVO的量表，包括洛杉磯移動卒中量表(LAMS)、大血管閉塞快速評估量表(RACE)、卒中分級轉運現場評估量表（FAST-ED)等。等，但均未獲得國際公認。

2.轉運

對可疑AIS-LVO患者的轉運不應單純地遵循就近原則。美國118家機構的報告顯示，直接將患者轉運至高級卒中中心較經過初級卒中中心轉運至高級卒中中心患者的病死率和死亡指數低，且轉運距離越遠，死亡風險越高。然而在臨床實踐中，大量AIS-LVO患者並未在具備血管內治療條件的醫療機構就診。有研究結果顯示，“溶栓後轉診”的模式同樣可以使AIS-LVO患者獲益。因此，建立完善高效的院間轉診制度能幫助更多患者從血管內治療中獲益。

3.預警

轉運前對轉送醫院進行預警，有助於院前、院內有效銜接，提前啟動院內卒中救治綠色通道，縮短入院至影像學檢查時間、入院至IVT時間，提高接受IVT治療的患者比例。

推薦意見:院前急救人員採用適當的AIS-LVO評估量表進行現場評估，將可疑的AIS-LVO患者直接轉運至有血管內治療能力的高級卒中中心並實施預警，有助於縮短髮病至啟動血管內治療的時間。

3院內急救

院內救治常需急診科，神經內、外科，影像、檢驗、放射及康復科等多學科的參與。因此，以疾病為中心，整合醫療機構內各種相關資源可以為卒中的診療帶來極大便利。為推動我國多學科聯合的卒中診療管理模式，國家衛生計生委頒佈了《醫院卒中中心建設與管理指導原則(試行)》，其針對不同級別醫院卒中中心建設的基本條件、組織管理、資源及人力配置、診療模式提出了指導性意見。對於醫療機構，儘可能縮短院內延誤是保證AIS-LVO患者從血管再通治療中獲益的有效措施。結合我國國情，先診療後付費、醫生陪同檢査等具體方法可能有助於減少院內延誤。美國卒中聯盟推薦將綜合卒中中心AIS血管內治療患者的入院至血管內治療開始時間(取栓裝置的首次到位）目標設定為2h;而2016年歐洲和美國發布的血管內治療共識均推薦患者入院至股動脈穿刺時間應

≤90min。我國卒中中心建設起步較晚，且二、三級醫療機構診療負荷較重，目前多數中心尚難以達到此目標。

推薦意見:各級卒中中心應按照國家衛生計生委頒佈的《中國卒中中心建設標準》進行優化改進，並加強院內急救流程建設,使接受血管內治療的患者的入院至股動脈穿刺時間≤90min。

病例篩選

1臨床評估

1.年齡

到目前為止，上述6項RCT研究設置的取栓年齡下限為多18歲，其中SWIFTPRIME、THRACE及REVASCAT研究分別設置了上限≤80歲和≤85歲；MRCLEAN、ESCAPE研究的亞組分析均顯示，不同年齡層療效沒有明顯的差別。HERMES薈萃分析顯示，18~49歲患者獲益不顯著，這可能與該年齡段入組病例數較少（158/1287)有關;50〜59歲（OR=2.85)、60〜69歲（OR=2.58)及70〜79歲（OR=2.41)年齡段的患者，取栓治療可以顯著改善預後，尤其是>80歲的患者，獲益最明顯(OR=3.68);但值得注意的是，隨著年齡的增加，總體預後呈變差的趨勢。

推薦意見:對於≥18歲的AIS-LVO患者行血管內治療獲益明確，對<18歲的患者行血管內治療可能是合理的。

2.時間窗

6項RCT研究納入的時間窗(發病到股動脈穿刺時間）分別是5h、6h、8h、12h。其中THRACE研究中規定，血管內治療必須在症狀出現5h內開始，在6h內完成，該研究未納入發病時間未知的患者。HERMES研究顯示，時間窗超過7.3h,取栓獲益消失。目前，有多項關於多模態影像指導下的超時間窗取栓的RCT研究正在進行中（NCT02142283，NCT02142283)。對於後循環取栓的時間窗尚無高級別的循證醫學證據，在一系列的病例報道中，血管開通的中位時間為6〜12h，考慮到後循環閉塞疾病的嚴重程度，多數研究認為其取栓的時間窗在12h之內是合理的。

推薦意見:前循環AIS-LVO患者行血管內治療的時間窗（發病至股動脈穿刺）為6h，超時間窗的血管內治療應行更全面的影像學評估。

3.症狀

評價AIS症狀嚴重程度的國際通用標準為NIHSS評分。前述6項RCT研究中，5項設定了納入患者的NIHSS標準（>2分[5],>5分，8~29分，10~25，≥6分[9]),1項未設定。這6項研究中，納入的NIHSS評分<6分者很少；HERMES薈萃分析顯示，11〜15分、16〜20分及≥21分3個NIHSS評分段的患者均可從取栓中獲益，而NIHSS評分低（≤10分）的患者獲益不顯著。因此，低NIHSS評分患者取栓的風險獲益有待進一步評估。卒中血管內治療3(IMS-3)和MR CLEAN研究發現，NIHSS>20分是血管內治療預後不良的關鍵因素。

推薦意見:對於NIHSS評分≥6分的前循環AIS-LVO患者行血管內治療獲益明確，<6分的患者行血管內治療可能是合理的。

4.其他

AIS患者的術前血壓管理存在爭議，早期曾建議對其24h內不降壓，除非血壓>220/120mmHg。隨著卒中治療安全管理研究（SITS)、遵循指南（GWTG)結果的公佈，發現血壓越高，IVT的出血風險越高。因此，目前IVT的血壓控制標準為185/110mmHg。考慮到取栓術後患者存在再灌注出血的風險，MRCLEAN、EXTEND-IA及REVASCAT研究均參照IVT的標準，將血壓>185/110mmHg作為取栓的排除標準。

由於既往的多項AIS溶栓研究表明，發病前改良Rankin量表評分(mRS)≥2分，患者溶栓後病死率顯著增高、住院時間顯著延長，因此，除MRCLEAN研究和THRACE研究外，其他4項研究均要求對患者卒中前神經功能缺損進行評價，EXTEND-IA、REVASCAT和SWIFTPRIME均採用卒中前mRS評分0〜1分為入組條件。

預期壽命短不是取栓手術的絕對禁忌證，由於上述6項研究的主要研究終點設為術後90d的臨床預後，因此SWIFTPRIME研究將預期壽命<90d的患者列為手術禁忌證，EXTEND-IA和REVASCAT設定的排除標準為預期壽命<1年。

推薦意見:對於擬行血管內治療的AIS-LVO患者，術前需將血壓控制在185/110mmHg之內;對於發病前mRS≥2分和預期壽命<1年的患者，血管內治療應慎重。

2實驗室檢查

由低血糖導致的假性卒中發作約佔卒中的1%，此類患者補充葡萄糖後症狀常有明顯改善。MRCLEAN、EXTEND-IA和REVASCAT研究均參考溶栓相關研究,將血糖<2.7mmol/L作為取栓的排除標準。此外，由於血管內治療後患者面臨較高的再灌注損傷和出血轉化風險，且評估出血風險的實驗室指標主要為血小板計數和國際標準化比值（INR)。因此，MRCLEAN和REVASCAT研究根據既往證據均設立了相應的排除標準。考慮到MRCLEAN樣本量最大、且是唯一完成所有病例入組的研究，故推薦以參考該研究的納入標準選擇患者，即

血小板計數≥40x109/L,INR≤3.0。

推薦意見:擬行血管內治療的AIS-LVO患者，須排除嚴重低血糖(血糖<2.7mmol/L)，並關注嚴重血小板降低（<40x109/L)和過度抗凝（INR>3.0)可能帶來的出血風險。

3影像學評估

1.腦組織影像

腦組織的評價主要包括對核心梗死區和缺血半暗區的評價。對於篩選血管內治療的適應證，首要的是利用核心梗死區的範圍來評估血管內治療的風險，其次是通過缺血半暗帶的範圍來預測患者的獲益。評估前循環大血管閉塞後核心梗死區範圍最常用的標準是基於CT的Alberta卒中計劃早期CT評分（ASPECTS評分）。MRCLEAN、EXTEND-IA研究未對術前的ASPECTS評分做要求，ESCAPE和SWIFTPRIME的入選標準均為多6分，REVASCAT研究為>7分。針對MRCLEAN研究後期進行的亞組分析發現，ASPECTS評分5〜7分與8〜10分療效相當,且能夠獲益;而0〜4分患者獲益不明確，仍有待進一步評價。

推薦意見:對於ASPECTS≥6分的前循環AIS-LVO患者血管內治療獲益明確，<6分的患者是否獲益仍有待進一步評價。

2.腦血管影像

6項RCT研究中，在隨機分組前均採用CT血管成像（CTA)或MR血管成像（MRA)篩選AIS-LVO患者。所有RCT研究均納入了近端大腦中動脈(MCA)(Ml段,827例,66%)和頸內動脈（ICA)顱內段閉塞（328例,26%)的患者。HERMES研究顯示，取栓治療能夠使ICA和MCAM1段急性閉塞患者獲益,而對於M2段或前循環其他血管閉塞的患者，因納入患者數量太少，未能證實其臨床價值。

關於後循環閉塞血管的再通依然缺乏循證醫學證據。2009年發表的關於基底動脈閉塞治療的前瞻性多中心研究雖然沒有證實經動脈干預的療效，但所入組的患者中46.5%(288/619)採用了經動脈治療，提示臨床上對於基底動脈閉塞者更多傾向於血管內治療。2016年發表的一項系統綜述，彙總了採用第二代支架型取栓裝置治療基底動脈閉塞的16項研究，共334例患者，平均再通時間為8h、TCIC 2b以上再通佔81%、症狀性顱內出血率為4%、90d隨訪mRS≤2分者佔42%。

推薦意見:ICA和MCAM1段的急性閉塞患者採用血管內治療獲益明確，其他大血管閉塞行血管內治療可能獲益。

3.側支循環

既往研究表明，良好的側支循環能顯著提高腦組織的再灌注率,同時可以降低術後出血轉化的風險，從而決定了患者的臨床預後。目前，對於側支循環的評價方法多樣，但缺乏統一、公認的標準。6項研究中，只有ESCAPE研究要求術前採用多時相CTA評價對側支循環。臨床上側支循環的評價可採用CTA原片、多時相CTA、CT灌注、MRI灌注及數字減影血管造影（DSA)等方法。多模態CT是最常用的方法，但評價方法眾多（Tan評分、Miteff評分、Maa評分、rLMC評分等），尚未達成共識；MRI檢查由於急診普及率低、極易受患者頭位變化的影響，臨床應用較少;CT和MRI評估後距離動脈干預尚需一定的時間間隔，並不能準確反應血管內治療時的側支循環狀況。基於DSA的美國介入和治療神經放射學學會/介入放射學學會側支循環評估分級（ACG)相對簡便、快捷。有文獻報道,ACG分級與臨床結局呈線性關係，ACG<1級提示側支循環嚴重不足。

推薦意見:側支循環代償的評價有助於對AIS-LVO患者血管內治療預後的判斷。

4快速篩選工具

綜上所述，AIS-LVO患者行血管內治療的術前評估極其複雜，若臨床具體操作中評估過度繁瑣、不全甚至有誤，不但會造成救治的延誤，還會影響患者臨床預後。為提高患者的篩選效率和準確性，有學者將上述病例篩選標準進行總結並提出“LAST2CH2ANCE”的快速篩選工具，其中

L:大血管閉塞（largevesselocclusion)，頸內動脈或MCA近端閉塞；

A:年齡（age),≥18歲；

S:症狀(symptom)，NIHSS評分≥6分;

T:時間（time)，發病到股動脈穿刺時間<6h;

T2血小板計數(thrombocytopenia)，血小板計數≥40X109/L;

C:殘疾（crippled/disabled)，mRS<2分；

H:低血糖(hypoglycemia)，血糖≥2.7mmol/L;

H2:高血壓(hypertension);血壓≤185/110mmHg;

A:抗凝(Anticoagulation)，INR<3;

N:不可挽救腦組織(nonsalvageablebraintissue)，ASPECTS評分≥6分；

C:側支循環(collateral),ACG評分>1級;

E:預期壽命（expectancyoflife)，≥1年。

推薦意見:應用“LAST2CH2ANCE”有助於臨床醫生迅速掌握血管內治療的具體標準，進行快速的病例篩選。

再通策略

1溶栓決策

上述6項RCT研究證實，前循環AIS-LV0患者採用MT治療可顯著改善臨床預後，其中85%以上的患者均接受IVT聯合MT的橋接治療。採用橋接治療可能減少血栓負荷，顯著減少取栓次數，並可能溶解遠端末梢血管的細小栓子，增加良好臨床預後的比例。然而，彙總分析表明，橋接治療與單純MT治療相比，臨床預後差異無統計學意義。這可能與接受橋接治療的患者從IVT中獲益(早期血管再通比例)較低、出血併發症增高及時間的延誤相關。

推薦意見:IVT時間窗內且治療無禁忌的AIS-LV0患者應採用橋接取栓的治療方式，直接行血管內治療尚缺乏循證醫學證據。

2麻醉

主要包括氣管插管全身麻醉和局部麻醉（神經鎮靜）。IMS-3亞組研究表明,在全身麻醉下行動脈內介入治療,患者臨床預後較差;同時北美Solitaire支架取栓治療急性卒中（NASA)登記研究的回顧性分析及MRCLEAN研究的亞組分析均表明，局部麻醉組3個月臨床預後良好率髙於全身麻醉組。然而，近期的2項單中心RCT研究結果均顯示，局部麻醉組與全身麻醉組在術後24h神經功能改善和3個月的預後良好率(mRS≤2分)差異均無統計學意義。

推薦意見:AIS-LV0患者行血管內治療時，採用全身麻醉和神經鎮靜均是合理的，麻醉方式的選擇要參照患者的具體情況儘快實施;對於存在意識障礙、氣道保護反射消失、呼吸道受損和嘔吐的患者，推薦使用全身麻醉。

3通路建立

取栓通路選擇的關鍵在於是否使用球囊導引導管以及中間/抽吸導管。NASA登記研究共納入24箇中心的138例使用球囊導引導管的患者，與未使用球囊導引導管者相比，使用者血管再通率較高，遠端栓塞率和異位栓塞率無差別,3個月臨床預後良好比率高;多因素迴歸分析表明，應用球囊導引導管是臨床預後良好的獨立影響因素。使用中間導管輔助的Solumbra技術能夠明顯提高MCA閉塞機械取栓的成功率，降低遠端栓塞率和異位栓塞率。體外實驗進一步證實，支架取栓聯合中間/抽吸導管抽吸可以降低硬且脆的血栓栓塞遠端血管事件，聯合球囊導引導管可顯著降低新鮮紅血栓的遠端栓塞事件，故取栓術中聯合使用球囊導引導管和中間/抽吸導管可能具有臨床意義。

推薦意見:AIS-LVO患者行血管內治療，使用球囊導引導管和中間/抽吸導管有助於提高血管再通的效率和成功率。

4取栓技術

支架取栓技術已被6個RCT試驗所證實，其可以顯著改善AIS-LVO患者的臨床預後，已成為一線的血管內治療措施。Turk率先提出的抽吸取栓技術可使78%的患者成功再通，輔以支架取栓後成功再通率可達到95%，穿刺到有效再通的平均時間為37min,顯示抽吸取栓技術具有較高的再通率和較短的開通時間。然而，最新公佈的直接抽吸與支架取栓治療急性缺血性卒中研究(ASTER)結果表明，對於前循環AIS-LVO患者，使用導管抽吸或支架取栓2種技術血管再通率差異無統計學意義，在安全終點方面兩組類似。

推薦意見:AIS-LV0患者行血管內治療首選支架型取栓裝置，血栓抽吸技術可能是合理的。

5複雜病變的處理

1.串聯病變

串聯病變主要指同一血管近端存在狹窄或夾層等病變基礎上合併遠端血管的栓塞，前後循環均可發生。串聯病變總體血管再通成功率約為81%，良好臨床結局為44%，病死率為13%，症狀性出血率約為7%。由於遠端栓塞和近端病變同時存在，故需要考慮治療的先後順序。一項系統綜述彙總11項關於串聯病變的研究，其中5項先處理近端後處理遠端，5項先處理遠端後處理近端，1項2種方法均有采用，提示臨床上治療順序存在爭議。一項針對治療順序的研究表明,採用先遠端取栓再近端支架成形的治療策略，可以顯著縮短手術時間，臨床預後也略優於先近端後遠端組。先處理近端有利於為遠端提供更好的通路，而先處理遠端更有利於儘快開通症狀相關的靶血管，因此，在條件允許的情況下先行遠端取栓可能更有利於改善臨床預後。關於近端病變的處理，採用一期支架置入可能是合理的。研究顯示，與常規機械取栓相比,支架置入後服用抗血小板聚集藥物總體症狀性出血率並沒有明顯增加。

推薦意見:對於串聯病變，同時行機械取栓和血管成形術可能是合理的，治療順序應個體化。

2.顱內動脈粥樣硬化(ICAD)相關AIS-LVO

ICAD相關AIS-LVO常由於原位血栓形成出現閉塞，在IVT再通後容易出現再次閉塞。採用支架取栓可以儘快建立前向血流，識別狹窄的部位和長度，有利於制定後續措施，但取栓後再次閉塞的風險可達65%，使用替羅非班可能可以提高血管再通率,如替羅非班仍無法維持前向血流則有必要進一步行血管成形術。Yoon等報道40例存在ICAD相關閉塞的患者，發現其臨床結局和再通率優於非ICAD組，症狀性出血率和病死率差異無統計學意義。由於這些研究均為回顧性小樣本研究，因此尚需大樣本的研究進一步評估對ICAD相關AIS-LVO患者行球囊成形和支架置入術的風險和獲益。

推薦意見:對ICAD相關AIS-LVO行血管內治療是可行的，術中是否應用抗血小板聚集藥物及同時行血管成形術尚需進一步研究。

6術中用藥

術中藥物包括肝素、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（如替羅非班)以及重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)等抗栓藥物。既往有研究表明，在IVT後第1個24h內使用肝素可能增加腦實質內出血的風險。一項納入33項對957例缺血性卒中患者行血管內治療的系統研究表明，大劑量肝素組（>2500U/h)較低劑量肝素組（<2500U/h)症狀性出血率高。替羅非班半衰期短，臨床上常用於取栓後反覆閉塞或術中支架置入的輔助用藥，一項病例對照研究證實，聯合應用rt-PA和替羅非班並不增加症狀性出血率。經動脈內應用溶栓藥物逐漸減少，但對於重要的遠端分支血管閉塞，常規支架取栓或抽吸血栓無法進行時，可經微導管局部應用。

推薦意見:對於已行IVT的AIS-LVO患者，不推薦術中肝素化;術中可結合病變性質、閉塞部位和血栓傾向應用抗栓藥物。

術後管理規範

1藥物管理

1.抗凝藥物

一項Meta分析表明，在心源性卒中後48h內給予抗凝治療不僅不能降低早期再發卒中的風險，而且可增加顱內出血的風險。心源性卒中發生後，何時重啟抗凝治療仍存在爭議，結合目前美國卒中指南及歐洲房顫指南推薦，房顫患者卒中後急性期不推薦抗凝治療，卒中發生後2周左右啟動抗凝治療可能是合理的;對存在機械瓣膜、心房內血栓等心源性栓塞高風險患者，要充分評估再發卒中的風險及出血風險，個體化早期啟動抗凝治療，具體何時啟動抗凝治療仍不清楚。抗凝藥物的選擇參照相關心臟疾病治療指南。

推薦意見:心源性栓塞導致的AIS-LVO取栓術後，不推薦緊急抗凝治療，何時啟動需權衡卒中再發和出血轉化的風險。

2.抗血小板聚集藥物

目前，尚無AIS-LVO患者取栓術後抗血小板聚集治療方案的直接證據，故參考一般AIS的治療原則實施。多項RCT研究證實，AIS早期給予雙聯合抗血小板聚集藥物優於單用阿司匹林，且不增加出血風險。心源性卒中後早期給予抗凝治療，與使用阿司匹林抗血小板聚集相比，其預防卒中再發作用相同，且增加症狀性顱內出血風險。有研究表明，靜脈使用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療AIS是安全的，溶栓後靜脈使用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可能獲益且不增加出血風險。

推薦意見:各種原因導致的AIS-LVO取栓術後建議採用抗血小板聚集治療，啟動時機根據是否溶栓和有無出血決定。

3.他汀類藥物

他汀類藥物可改善血脂水平和內皮功能。一項Meta分析表明，低密度脂蛋白膽固醇水平每降低1mmol/L,卒中再發風險下降21.1%，他汀類藥物使得卒中總體複發率下降12%〜16%。而且，近來有研究表明，他汀類藥物還具有腦保護作用，長期服用他汀類藥物可以改善側支循環，入院即應用他汀類藥物可以降低患者出院時神經功能缺損評分。

推薦意見:對於各種原因導致的AIS-LVO患者，術後推薦常規應用他汀類藥物。

2血壓監測與控制

目前，仍缺乏AIS-LVO患者血管內治療圍術期血壓控制方案的高級別研究證據。圍手術期血壓過髙可能導致過度灌注及心臟併發症等不良事件，而低血壓可能導致低灌注，增加梗死風險。因此，必須平衡兩者的獲益及風險，特別是血管再通後仍存在顱內大血管狹窄的患者，在制定血壓控制方案時更要慎重。理想的血壓目標值尚無定論，應根據患者的卒中分型及具體情況遵循個體化治療原則。華法林-阿司匹林治療症狀性顱內動脈狹窄（WASID)研究的血壓分層結果顯示，收縮壓控制在<140mmHg、舒張壓<90mmHg時，再發卒中率顯著降低。

推薦意見:取栓術後血壓控制目標值需根據血管再通程度、再灌注損傷及低灌注缺血風險綜合評價，對血管再通良好的患者控制收縮壓<140mmHg可能是合理的。

3血糖監測與控制

研究表明，伴有高血糖（>7.8mmol/L或140mg/dl)者IVT後缺血壞死腦組織的範圍明顯高於不伴高血糖者。高血糖會導致腦組織代謝、腦需氧量及耗氧量增加，導致細胞內酸中毒、血-腦屏障破壞、腦水腫形成及纖溶抑制，尤其是合併有大動脈閉塞且血管未再通的患者。對SWIFT研究進一步分析發現，MT後伴有高血糖的患者3個月的良好預後率顯著降低;尤其是對於血管再通程度較差的患者，高血糖是不良預後(mRS≥3分)的獨立危險因素，血糖每增加10mg/dl，3個月時良好預後率下降42%。

推薦意見:AIS-LVO患者血管內治療術後，積極控制血糖<7.8mmol/L有助於改善患者的預後。

療效評估

1影像複查

AIS-LVO血管內治療術後早期影像複查有助於評估術後有無出血、梗死部位和範圍及佔位性水腫等，尤其是對術後仍處於鎮靜狀態或存在意識障礙的患者，可以早期發現出血轉化、大面積腦水腫等需要外科手術干預的併發症。而且對於MCA閉塞導致的大面積腦梗死患者，若存在外科手術指徵，48h內行減壓手術能明顯降低殘疾率和病死率。

推薦意見:AIS-LVO患者血管內治療術後須儘快行頭顱CT檢查，並根據情況動態複查（<48h)，條件允許可進一步完善MRI、CTA/CTP等相關檢查。

2神經功能缺損評估

NIHSS評分是公認的且被廣泛接受的用於評價卒中患者的神經功能缺損的量表。5項RCT研究均在術後早期行NIHSS評分（<36h)，並在術後3〜5d或出院前完成複測。一項對IMS-3和美國國立神經病學與卒中研究院(NINDS)關於rt-PA多中心研究結果後期分析表明，前循環缺血性卒中後24hNIHSS評分與3個月的預後明顯相關；24hNIHSS<11分的患者，術後3個月時mRS 0~2分的比例為75.6%~77.7%，而NIHSS>20分的患者僅為1.4%〜3.6%。由於影像學改變晚於臨床症狀出現，因此積極地行神經功能檢查可以早期發現病情變化，指導影像學檢查和臨床治療。

推薦意見:AIS-LVO患者血管內治療術後24h行神經功能評價（NIHSS評分)有助於預測術後90d的臨床預後。

併發症及處理

血管內治療能明顯改善AIS-LVO患者的臨床預後，但血管內治療術後患者的殘死率仍高達29%〜58%，常見的併發症包括:顱內出血(症狀性、非症狀顱內出血,SAH等）、無效再灌注及再灌注損傷(進展性卒中、大面積腦水腫、出血轉化等）、異位栓塞、血管再閉塞、動脈夾層、術中血管破裂及對比劑相關併發症(如腎功能衰竭等)等。早期識別和發現術中及術後併發症，並採取相應的治療措施，可以降低患者的殘死率。鑑於48h內行去骨瓣減壓能明顯改善大面積腦梗死患者的預後，對於各種併發症導致的嚴重顱高壓可早期行去骨瓣減壓，尤其對於非優勢半球病變;而對於異位栓塞及血管再閉塞，可根據血管閉塞的部位、所支配區功能重要性等考慮再次行支架取栓、球囊擴張支架成形術等。

推薦意見:AIS-LVO患者血管內治療術後併發症多種多樣，應綜合評價獲益與風險，針對性給予去骨瓣減壓、再次取栓等治療。

聲明:AIS-LVO的血管內治療非常複雜，且新材料、新技術及新理念不斷湧現。因此，本共識是對該領域的階段性認識，僅代表參與編寫及討論專家的觀點，不具備法律效力。解釋權歸本共識編寫委員會。

共同執筆 楊鵬飛、張永巍

共識專家組成員（按姓氏漢語拼音排序）曹毅(昆明醫學院第二附屬醫院）、柴爾青（甘肅省人民醫院）、陳鑫璞(鄭州大學第一附屬醫院）、戴琳孫(福建醫科大學第一附屬醫院）、範一木（天津環湖醫院）、馮大勤（廣西醫科大學第一附屬醫院）、馮文峰(南方醫科大學南方醫院）、高國棟(第四軍醫大學唐都醫院）、何偉文（廣州醫科大學附屬第二醫院）、洪波(第二軍醫大學附屬長海醫院）、侯凱(河北醫科大學第一附屬醫院）、黃清海（第二軍醫大學附屬長海醫院）、姬雲翔（新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院）、姜衛劍(火箭軍總醫院）、冷冰（復旦大學附屬華山醫院）、李寶民（解放軍總醫院）、李秋平（復旦大學附屬中山醫院）、李俠（第四軍醫大學西京醫院）、李佑祥(首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、李宗正(寧夏醫科大學總醫院）、樑傳聲（中國醫科大學第一附屬醫院）、樑國標(瀋陽軍區總醫院）、劉建民(第二軍醫大學附屬長海醫院）、劉健（海南省人民醫院）、羅祺(吉林大學第一附屬醫院）、繆中榮（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、任少華（山西省人民醫院）、史懷璋（哈爾濱醫科大學第一附屬醫院）、萬傑清(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）、汪陽（南昌大學第一附屬醫院）、王大明（衛生計生委北京醫院）、王隴德（國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會）、王志剛（山東大學齊魯醫院青島院區）、吳紅星（新疆自治區人民醫院）、吳科學（西藏自治區人民醫院）、肖福順(天津醫科大學總醫院）、謝曉東（四川大學華西醫院）、許璟（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、許奕（第二軍醫大學附屬長海醫院）、楊華（貴陽醫科大學附屬醫院）、楊銘（廣州軍區武漢總醫院）、楊鵬飛(第二軍醫大學附屬長海醫院）、張鴻祺(首都醫科大學宣武醫院）、張揚(安徽省立醫院）、張永巍(第二軍醫大學附屬長海醫院）、張佔普（內蒙古醫科大學附屬醫院）、趙振偉（第四軍醫大學唐都醫院）、朱剛(第三軍醫大學西南醫院）、朱卿（蘇州大學附屬第二醫院）

參考文獻：略。