六味地黃丸 一類方 《小兒藥證直訣》
六味地黃丸應該看做基礎方，滋補肝腎陰虛的基礎方。
主治證候分析
肝腎陰虛
精髓不足
腰膝痠軟，頭目眩暈，耳鳴耳聾，足跟痛，牙齒鬆動，小兒囟門遲閉。
虛熱內擾
手足心熱，口燥咽乾，骨蒸潮熱，盜汗，遺精滑精，牙痛，消渴
舌紅少苔，脈細數
它的主治，應該說就兩部份構成，一部份是腎精不足的基本表現。由於它腎精內含元陰，元陽，它陰的成份不足以後，叫它陰虛，而不叫精虧，是由於它有虛熱內擾。由於它突出反映在一種腎精不足，又反映在陰不制陽，產生虛熱，虛熱內擾證。腰膝痠軟，頭目眩暈，耳鳴耳聾，足跟痛，牙齒鬆動，這些現象不僅僅是陰虛有，精虧一樣有。小兒囟門遲閉，這反映一種五遲證。腎精不足，加上虛熱內擾，就是典型的肝腎陰虛證。這裡講骨蒸潮熱，程度不重的。骨蒸潮熱，如果熱很高，比較高了，現在我們臨床上譬如有時候這種虛熱，38.5度以上，有出現這個，往往要考慮火旺，火為熱之極。特別是伴隨有明顯的盜汗，規律性的持續盜汗，那這是有火旺了。一般盜汗較輕，骨蒸潮熱熱度不高的，那這個屬於虛熱內擾。虛熱擾亂精室，可以遺精、滑精，腎精不足可以腎虛牙痛。一般虛熱可以。當然虛火上炎那個牙痛，伴隨著可以牙齦潰爛，甚至灼傷肺絡出血這個都可能。陰虛的消渴，那涉及到腎陰不足，基礎上，也涉及到中焦的陰傷了。中焦氣陰受損傷。舌紅少苔，脈細數這是腎陰虛，以及陰虛火旺共有的，普遍有的。
所以六味地黃丸是個基礎方，針對的基礎病機，這基礎病機可以兩部份組成來體會，一部份是一種腎的，腎精不足，基礎物質不足。加上陰不制陽的虛熱內擾證，基本就是腎陰不足證。如果虛火突出，或者虛熱較旺，有上炎之勢，那就叫陰虛火旺證。
滋補肝腎。
三補
君
熟地
滋陰填精補髓
利溼瀉濁
防熟地之滋膩
澤瀉
佐
三瀉
臣
山茱萸
滋腎補肝
溫精斂汗
瀉相火
丹皮
山藥
滋腎補脾
收澀腎精
健脾滲溼
茯苓
補腎肝脾三陰之不足─治本
瀉虛火溼濁之有餘─治標
上次課講到六味地黃丸的主治證候分析。它由兩個部分構成。一個部分是一種肝腎陰虛的基礎見證，也就是腎精不足。再加上陰不制陽的虛熱內擾，這兩部分構成。
這個方是個基礎方，從配伍來看，有兩隊藥。第一組，以補為主的藥，君藥熟地，熟地能夠滋補腎陰，又能養肝血，體現肝腎同治，也針對了肝腎同源，稱它為填精補髓，不僅是滋腎陰，補肝血，能夠填腎精。這是熟地作為君藥。君藥在方中用量一般最大。
臣藥，山茱萸和山藥，山茱萸和山藥分別用來補肝補脾，這方說起來它三補，腎、肝、脾兼顧。實際上它不能說它同時補腎、肝、脾，而是圍繞著肝腎陰虛，通過補脾，通過補肝，來加強補腎作用，應該是這樣解釋。這兩個說法思路不同的。過去都說三個同補，那似乎就是這個方里也能補脾，有能補肝，應該說它不是這個同補，是通過補脾補肝來間接地增強補腎作用。圍繞還是腎陰虛、腎精不足。山茱萸是酸溫的，可以補腎精，補肝血，它補腎精的特點，它酸收，有個收澀腎精的作用，又能補肝血。
山藥，能補脾，能夠固腎，山茱萸補肝是針對肝腎同源，精血同源，山藥補脾是考慮到脾為後天之本，脾氣充足了，五臟六腑之精下歸於腎，能夠增加滋養補益腎精的作用。所以這三味藥，山茱萸山藥是臣，熟地君藥，君臣藥結合，體現了腎、肝、脾三陰並補，其目的是補腎。所以它補腎為主。
這三補之外，六味地黃丸又配伍三瀉。三瀉是屬於佐藥。其目的是考慮到正虛以後，相應會產生病理產物。有虛中兼實，因虛致瘀，產生病理產物的一個消除問題，第二個是為了對於補益藥物，用的時間可以長久一些，適合緩治，緩圖，所以能夠使得補而不滯，滋而不膩。總的來說，三瀉作用，既有協同作用，又有佐製作用。
具體來講，澤瀉和熟地相配的話，體現出它能夠洩腎濁，以前說到腎陰不足可以產生腎濁，這是它的協同的一方面。同時有澤瀉的淡滲，減少熟地的一種滋膩。
丹皮，它有涼血、清熱作用，特別治療血熱，虛熱常用。所以針對這個虛熱內擾，它可以有清腎虛所產生的虛熱作用。第二，它和山茱萸相配，山茱萸酸溫，入肝腎經，丹皮入肝經，能涼血。能制約山茱萸的溫性。所以它也存在一個相互既協同又制約這個關係。
茯苓是淡滲利水的藥，和山藥相配，使山藥的補脾能夠結合健運。單補脾，不健運，服用長時間，可以使悳脾胃氣機壅滯，用茯苓的健運和山藥的補脾合作。體現出健運、補益相結合。而且茯苓淡滲利水，也可以使山藥補而不滯。這是茯苓的含義。
佐藥的三味和君臣藥相配，體現了三補三瀉兼顧，揚長補短。
配伍特點
(1)腎、肝、脾三陰並補，圍繞著腎陰為核心，補腎為主。
(2)三補三瀉同用，以補為主。
一般的用量特點，三補為主，比如說，原方熟地為君，它可以用八兩，作為臣藥的兩味藥，補肝、脾都是四兩。佐藥，那就是三兩。就是說從用量體現出一個主次。所以它是以補為主。
運用
辨證要點
腰膝痠軟，頭暈目眩，咽乾口燥，舌紅少苔，脈細數，為補腎陰的基礎方。
腰膝痠軟，頭暈目眩代表了基本的腎虛。陰不足，不能制陽，咽乾口燥，舌紅少苔，脈細數，這個像一種標準公式一樣，形容肝腎陰虛的舌脈表現。它是一個補腎陰的基礎方。
隨證加減
陰虛火旺者，加知母、黃柏、玄蔘。
脾虛氣滯者，加白朮、砂仁、陳皮。
六味地黃丸清虛熱力量較小，對於虛熱內擾，虛熱輕證比較適合，也適合久服。知母、黃柏、玄蔘擅長於滋陰，清熱，退虛火的一些藥結合。特別後面要說到的知柏地黃丸。所以再加知母、黃柏、玄蔘這類的。
另一個呢，六味地黃丸畢竟是補腎陰的。其中三補呢，熟地、山藥這些，比較滋膩，容易使氣機壅滯，所以脾胃虛弱，或者脾胃氣滯，這一類容易阻滯氣機，裡面要結合一些運脾，特別是化溼行氣的藥。
臨床 加減方法
1. 消渴
+補陰藥 (玉竹、知母、葛根)
+補氣藥 + 活血藥
2. 頭暈頭痛
(陰虛陽亢)
高血壓 + 首烏、鉤藤、天麻、菊花
伴動脈硬化 + 丹蔘、葛根
3. 痴病、記憶力減退
(腦失髓養)
+ 填精補髓藥(血肉情之品)
+ 開竅化濁藥
+ 活血藥 + 通絡藥
4. 遺精、滑精
(虛火擾動精室)
+ 知母 黃柏─知柏地黃丸
+ 收澀藥
六味地黃丸常用於陰虛，以腎陰虛為主的下焦證，消渴。那要增加一種補陰成份。同時有的涉及到一種氣虛氣陰兩傷，可以加補氣藥。特別六味地黃丸加一點活血藥，久服效果更好。陰虛以後容易陽亢，引起頭暈頭痛，肝陽偏亢引起風陽上擾，氣血逆亂，頭暈頭痛，這也是經常加的一些，結合一些潛陽平肝，針對風這類藥物。鉤藤、天麻、菊花、首烏這類常用。現代經驗，像動脈硬化，痙攣這一類，它也可以出現頭暈，頭痛。可以結合丹蔘、葛根。丹蔘可以養血活血、葛根升清陽。但這裡葛根還是比較潤，又有清熱作用。現代使用當中，也是一種現代研究的一種辨病。發現這個藥在心血管方面一些作用。
因為六味地黃丸有填精補髓的作用，特別像熟地，滋補腎精，所以對於一些特別老年人，老年痴呆這一類，它是涉及到一個腎精不足，不能生髓、養絡、充腦。所以要增加填精補髓藥，像龜板，鹿膠這一類。它都是動物的血肉有情之品。所以有比較強的填精補髓作用。可以結合的，在這類，特別老年痴呆這類，還涉及到一個腎精不足。腎精不足，肯定有溼濁，腎濁佔居其位，所以不是光補，還要開竅。開竅化痰，化溼濁這類藥物，活血通絡結合，這是一個作為用藥思路上，以六味地黃丸為基礎，可以這樣加味。
虛火擾動精室，既要清降虛火，滋陰降火，又要有一些芡實、金櫻子，牡蠣這類的收澀，相結合。
這裡還列了一些遇到不同的症狀，傾向那個方面，的一些用藥。這個用藥涉及到中藥學學習的時候，很多功能大家也比較熟悉的了。但就是說要抓住一個本質，它是用於腎精不足、腎陰不足的方，腎精不足、腎陰不足用這個做基礎方。應該說還是有一定的虛熱的這種類型。