乙肝肝硬化是一種常見的慢性疾病,是慢性肝病發展至晚期的主要變化,病情纏綿難愈,變化多端,屬於中醫“鼓脹”範疇,古人將“鼓脹”列為風、癆、膨、膈四大疑難病證之一。李佃貴經過多年的臨床實踐和基礎研究,創造性地提出“濁毒學說”,並根據乙肝肝硬化發病特點,創造性的提出了“濁毒伏絡”之病因病機,採用“化濁解毒、軟肝化堅、活血養血”三步療法辨證施治,療效顯著。
“濁毒伏絡”概念
所謂伏邪,又稱伏氣、伏毒,清代劉吉人《伏邪新書》中有明確概念:“感六淫而不即病,不定期後方發者,總謂之曰伏邪；已發者而治不得法,病情隱伏,亦謂之曰伏邪。”凡外感六淫病邪,侵入人體後伏藏於內,不立即發病,過一段時間才出現症狀者,或者已經發病但未治癒致使邪氣內伏者,均為伏邪。
乙肝所致肝硬化為“伏邪”致病,其一因為乙型肝炎肝硬化具備伏邪發病特點,乙肝肝硬化感染HBV後不即發病,潛伏於體內,因患者機體免疫狀態不同及不同誘因而有不同潛伏期及轉變趨向,或潛伏體內,一發病即為肝硬化,或乙肝活動遷延不愈發展成肝硬化,其二因為乙肝肝硬化具備伏邪病情纏綿難愈的病情變化特點。
乙肝肝硬化伏邪為“濁毒”,研究發現HBV為溼熱屬性之毒邪,臨床觀察及實驗研究表明,HBV的複製活躍程度與溼熱疫毒輕重有一定的相關性,即HBV複製愈活躍,溼熱疫毒程度愈重。 溼濁同類,溼輕濁重,積溼成濁,濁較溼不易祛除,熱邪蘊久為毒邪。故乙肝肝硬化啟動因子為“濁毒”,“濁毒”既為致病因素,也為病理產物。濁毒兩邪合而作祟,其特性可歸納為:傳染性、潛伏性、頑固性、循序漸進性(累加性)。
伏邪部位為肝絡,因在乙肝肝硬化發病中,濁毒致病具有特定臟腑經絡屬性即噬肝性,濁邪作為引經之邪,引毒邪入肝絡,濁毒內伏肝絡,伺機發病。由於絡脈具有邪氣“易入難出”的絡脈特點,所以濁、毒之邪侵入肝絡而成肝絡病,濁毒由表入裡,肝絡病由氣及血,由滯到瘀,導致肝絡壅滯,甚則瘀塞不通。濁毒入絡,絡氣鬱滯,或絡氣虧虛推動無力而澀滯,氣化不利則津凝為痰,氣失流暢則血行澀滯,痰瘀阻滯,膠結濁毒而成癥成積,發為肝硬化。
“濁毒伏絡”發病機理
濁毒內伏肝絡為主要病因。乙肝病毒作為疾病的啟動因子,經血液傳播,不經人體肌表,直中太陰脾經與厥陰肝經。乙肝病毒為溼熱屬性之毒邪,溼凝成濁,熱蘊為毒,濁毒為乙肝肝硬化的啟動因素,毒性伏邪是病邪傳變的基礎,濁邪是引經之邪,引毒邪入肝絡,濁毒之邪,相關為害,深伏血分,才成為伏邪,成為乙肝肝硬化致病之因。濁之成因,約略有二:外感溼熱疫毒,由表入裡,由氣及血,阻於中焦,交蒸於肝膽；或肝鬱克脾,脾虛不能轉輸精微,胃虛不能腐熟水谷,水反為溼,谷反為滯,溼凝成濁,溼濁內生。毒之成因,亦有兩途:熱甚為火,火入血分為毒;或初為溼盛, 溼盛則濁凝,濁凝則為痰,溼濁痰鬱久則化熱,熱極則生毒。熱為毒之漸,毒為熱之極,毒寓於熱,熱由毒生,變由毒起。故毒由溫熱轉化而來,亦可由溼濁演變而生,從而引起復雜的病理改變。濁毒既為致病因素,同時也為病理產物。
“濁毒伏絡”病機演變
由濁毒伏邪起病,濁毒之病理特性兼“濁”“毒”兩者之長,濁以毒為用,毒以濁為體,最先累及氣分,濁毒邪壅經絡,膠著難愈,氣機不暢,阻滯氣機；濁毒再入營血,邪不得散,血不得行,津不得布,津血停留,化生痰濁瘀血；最後濁毒深陷血分,濁毒、痰濁、瘀濁相互搏結,病邪深入,毒燔則迫血妄行,可生“血證”,濁毒痰瘀久積肝絡,損傷肝絡,敗壞形體,痰濁瘀均為陰邪,易於凝結,最終形成肝硬化。
疾病初期,濁毒均輕,伏於肝絡,病在氣分。濁毒之邪,既生於陽,又生於陰,濁邪性趨下,易襲陰位,肝經為陰中之陽,因此首犯中焦氣分,影響脾胃氣機。疾病中期,濁重毒輕,濁凝成痰,病在營分。濁毒伏邪進入營分,與水谷精氣相合,濁重毒輕,濁性更為穢濁,濁凝成痰,最終形成濁、毒、痰相互膠結之勢。疾病晚期,濁輕毒重,毒燔迫血,病在血分。
濁邪為盛,邪氣難祛,由營分及血分,最易導致肝的氣血失調,肝脈瘀滯,久則成瘀,毒盛則傳變迅速,濁毒深入,深陷血分,毒邪灼傷脈絡,甚則毒燔迫血妄行,發為“血證”,濁毒久居體內,日久及腎,腎氣失於蒸騰氣化,導致水液停蓄,更損肝絡；或腎虛精虧,精血同源,肝腎之絡失於濡養而絡病生。病久可見腎之陰陽俱虛,肝之陰血不足之證。由於氣滯、溼阻、痰凝、瘀血往往與濁毒並存,形成濁、毒、瘀、痰交阻的病機,不僅使病程遷延難愈,而且易於復發,難於根治,若久治不愈,則毒瘀久聚成癥,發展為肝癌。
“濁毒伏絡”論治
化濁解毒,從三焦分消
濁毒致病具有難治性、頑固性的特點,若徒解其毒則濁難祛,徒化其濁則毒愈甚,因此分離濁毒,孤立邪勢,是治療的關鍵,故採用分解濁毒、分道而消的治法,使濁毒從上、中、下三焦分道而消, 貫穿開上、暢中、滲下的治則,使濁祛而毒孤。李佃貴在治療乙肝肝硬化,常選用白豆蔻、厚朴、半夏、蒼朮、黃連、黃柏等藥以暢中,同時常用苦杏仁、藿香、前胡等藥以宣上焦之氣,開水之上源,同時,選用木通、滑石、茯苓等藥導溼下行以滲下。
軟肝消癥,活血利水
由於濁毒往往與氣滯、溼阻、痰凝、瘀血並存,形成濁、毒、瘀、痰交阻的病機,久治不愈,則毒瘀久聚成癥,形成肝硬化,故李佃貴常應用軟堅消癥之法治之,如鱉甲、龜板、穿山甲、生瓦楞子、生牡蠣、雞內金、三稜、莪術、山慈菇等。濁邪為盛,最易導致肝的氣血失調,肝脈瘀滯,久則成瘀,“血不利則為水”,故李佃貴十分注意水血同治,肝脾兼調, 以“新瘀宜急散,久瘀宜緩攻”為原則,且根據患者病情輕重、病程長短、體質特色酌情用藥,病情輕、病程短、體質強者,選用三稜、莪術、水蛭等峻攻破血之品;病重病程長體質弱者選用當歸、丹蔘、赤芍、白芍、鬱金等平和之品。
扶正祛邪,健脾養肝益腎
伏絡之濁毒是否發病,主要取決於正氣的強弱,由於臟腑氣血功能失調和機體防禦功能減弱,以致正不抗邪,並招致濁毒伏邪入營入血,濁毒羈留主要部位在肝、脾、腎。毒易耗傷肝陰,肝腎同源,肝陰不足易致腎陰不足,日久陰損及陽,致腎陽不足。濁性黏滯,易阻遏氣機損傷陽氣,致脾陽不足,故乙肝剛硬化的治療應注重扶正祛邪。李佃貴在臨床中常選用熟地、枸杞、山茱萸、首烏、山藥、龜板等厚味滋陰,育陰化氣,選用黃芪、黨蔘、肉蓯蓉、菟絲子、山藥、茯苓等補腎健脾,力圖使氣得峻補,則上行而啟上,中焦運行,壅滯疏通,中滿自消下虛自實。
對於“濁毒伏絡”的乙肝肝硬化,臨床每見證候交叉複合,若從一方一法論治,難免顧此失彼,李佃貴堅守“濁毒伏絡”病機之本,集數法於一方,熔攻補於一爐,兼顧主次,各個擊破,獲取良效。(陳豔哲 孟憲鑫 張金麗)
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