作者：醫者仁心仁術
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甲狀腺出現異常，激素分泌減少，甲狀腺功能衰退所引發的疾病總稱為原發性甲狀腺功能減退症，橋本病為其代表病症；甲狀腺出現異常，激素分泌增多，功能亢進為甲亢，以毒性瀰漫性甲狀腺腫（Graves病）為代表。
臨床上還有一些甲亢或甲減並不是甲狀腺本身出了問題，而是甲狀腺以外的其他器官出現了異常，進而引發甲狀腺激素合成、分泌異常導致病症，或者在一些特殊生理時期也可能出現甲狀腺功能異常，我們將這些非甲狀腺自身因素造成的甲狀腺功能異常稱之為繼發性甲狀腺功能異常，本文參考文獻做一總結，以饗讀者。
臨床上常見的繼發性甲狀腺功能異常主要見於如下四種情況，即中樞性甲狀腺功能異常、外周性甲狀腺功能異常、妊娠期甲狀腺激素水平異常、醫源性甲狀腺功能異常。
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中樞性甲狀腺功能異常
腦部垂體通過分泌促甲狀腺激素（TSH）來調節甲狀腺的功能，如果垂體及下丘腦出現了問題，TSH的分泌會受到影響，甲狀腺激素的分泌必然出現異常，這就是中樞性甲狀腺功能異常。
（1）中樞性甲減：包括“垂體性甲減”及“下丘腦甲減”。垂體本身功能異常導致TSH的分泌障礙引起甲狀腺激素的分泌減少屬於“垂體性甲減”；下丘腦會分泌TSH釋放出激素（TRH），垂體根據TRH激素的情況來控制TSH分泌，如果下丘腦出現異常，TRH的分泌情況就會受到影響，造成TSH分泌不足，進而導致甲狀腺不能正常發揮作用，稱為“下丘腦甲減”。無論是“垂體性”還是“下丘腦性”都是因為器官本體或周邊部位發生病變，或血管出現問題，受到壓迫和影響所導致的功能障礙。其病因多為席漢氏綜合徵、垂體卒中、腦外傷手術或垂體手術、放射線治療後等導致垂體或下丘腦受損。
席漢氏綜合徵男性患者，主要病因是垂體腫瘤，引發席漢氏綜合徵的主要有垂體腫瘤、垂體手術或放射線治療、顱腦外傷等多種原因；女性患者主要與產後發生大出血有關，產後大出血可導致向垂體輸送血液受阻，導致垂體缺血壞死，造成腦垂體前葉功能減退或消失，TSH的分泌功能減弱，甲狀腺激素的分泌就會發生障礙。
腦垂體前葉除分泌TSH以外，還分泌很多促激素，如促性腺激素、促腎上腺皮質激素、泌乳素、生長激素等。腦垂體前葉與下丘腦之間有門靜脈聯繫，接受下丘腦分泌的神經多肽物質。女性產後大出血容易引起這些靜脈發生血栓，最終導致腦垂體前葉發生壞死，各種促激素水平大大降低，於是發生甲狀腺、腎上腺皮質、卵巢等功能減退，除甲減的各種症狀以外，還表現為血壓低、血糖低、全身脫毛、閉經、性慾低下、乳汁分泌障礙等多種症狀。
臨床上判斷甲減是原發性還是中樞性是非常重要的，因為對這兩種甲減所採用的治療方法截然不同。中樞性甲減與原發性甲減不同，如果是原發性的，因為垂體需要使已經減退的甲狀腺功能正常，就會盡全力地分泌TSH，所以血液中的濃度一定比較高。如果是中樞性的，相反由於垂體功能減退，所以血液中TSH值較低。如果確認是中樞性甲減，在治療上不能只是針對甲減進行治療，腦垂體功能減退引發的其他激素分泌不足症狀，也需要採取措施補充激素。中樞性甲減的大部分患者都伴有腎上腺功能減退，如果不加考慮就直接服用甲狀腺激素藥的話，有可能引發腎上腺功能不全。因此首先需要將腎上腺功能調節穩定，之後再開始調節甲狀腺激素。下丘腦性、垂體性甲減患者主要補充甲狀腺素和腎上腺激素，應先補充腎上腺皮質激素。下丘腦性、垂體性甲減患者TSH不能作為監測替代治療效果的可靠指標，應使FT4達到正常範圍的中點之上。
（2）中樞性甲亢：主要包括垂體促甲狀腺激素瘤和垂體選擇性甲狀腺抵抗綜合徵，以血清甲狀腺素升高伴TSH正常或升高為基本特徵，比較少見，但均有瀰漫性甲狀腺功能性腫大。實驗室檢查可見血清TSHa亞單位明顯升高，T3、T4水平明顯升高，但TSH水平正常或升高，TRH興奮試驗多數患者表現為對TRH刺激無反應。CT檢查可發現垂體瘤，蝶鞍擴大。治療措施主要是手術治療，其次是放射性療法和應用生長抑制素類似物如奧曲肽等。
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外周性甲狀腺功能異常
臨床上除了非中樞性甲狀腺功能異常外，還有一類由於外周甲狀腺樣腫瘤異常分泌甲狀腺素引起的甲狀腺功能異常及比較罕見外周組織與甲狀腺激素的結合和利用障礙導致的甲狀腺功能異常。
1）女性卵巢甲狀腺腫樣瘤分泌甲狀腺素可導致甲功異常，出現甲亢症狀，少數卵巢畸胎瘤和皮樣囊腫含有較多甲狀腺組織，這些甲狀腺組織可分泌過多的甲狀腺激素，從而引起甲狀腺功能亢進的表現，其臨床症狀一般比較輕微，如體重減輕和心動過速，甲狀腺無腫大及突眼症。治療以手術切除為主。
2）滋養層腫瘤如葡萄胎、絨毛膜癌等可伴有甲亢，與這些腫瘤合成分泌大量具有一定TSH活性樣物質，興奮甲狀腺功能，引起甲狀腺增生，使血液中的甲狀腺激素升高，造成甲亢。該類患者症狀較輕，一般無甲狀腺腫大及突眼症，血清T3及FT4輕度升高，而TSH受到抑制，甲狀腺攝碘率接近為零，伴有明顯的婦科疾病表現，盆腔檢查顯像可見放射性碘攝取，提示原發病灶，年輕甲亢的女性，應注意是否由於葡萄胎妊娠所致的可能性，治療上切除原發病灶，伴發的甲亢消失。
3）甲狀腺激素抵抗綜合症，罕見，呈家族發病傾向，常染色體顯性或隱性遺傳。甲狀腺激素抵抗綜合症的病因包括甲狀腺激素受體突變或甲狀腺激素和受體結合障礙或甲狀腺激素受體結合後作用異常等原因，導致組織器官對甲狀腺激素反應減低，引起代謝和甲狀腺功能異常等表現。甲狀腺激素抵抗有幾種情況，最常見的為垂體抵抗和全身抵抗，臨床可表現甲狀腺功能亢進（甲亢）、甲狀腺功能正常或甲狀腺功能低減（甲減）。如果垂體和周圍組織對甲狀腺激素的抵抗是相似的，病人表現為甲狀腺功能正常；如果垂體抵抗低於周圍抵抗，病人表現甲減；如果垂體抵抗高於周圍抵抗，病人表現甲亢。甲狀腺激素抵抗病人常常被偶然發現，可被不恰當地處理，如甲狀腺切除、核素治療或硫脲類藥物治療，雖然部分患者血清TSH正常，但由於同時存在血清甲狀腺激素升高，所以TSH仍然不恰當升高。
甲狀腺激素抵抗綜合症臨床表現有所區別，故治療不同，目前常用方法有抗甲狀腺藥物治療、甲狀腺激素治療、糖皮質激素治療、多巴胺激動藥、生長抑素等，未來可採用基因治療。
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妊娠期甲狀腺激素水平異常
正常女性一旦受孕，甲狀腺會立即做出一系列適應性的變化。受血清甲狀腺素結合球蛋白（TBG）濃度升高和人絨毛膜促性腺激素（HCG）對促甲狀腺素（TSH）受體的刺激作用，妊娠的前半期血總T4和T3 濃度升高，大約是平時的1.5倍；血清遊離T3和T4濃度略有升高，但通常都在正常範圍內。而血清TSH 濃度適當地降低，有10%-20%的正常妊娠女性的血清TSH濃度可一過性降低或檢測不到，出現所謂的妊娠期一過性甲亢，大約在妊娠20周時達到平臺期，此時達到一個新的穩態，甲狀腺激素的總體生成率恢復到妊娠前水平。因此正常女性在受孕後機體會經歷一種類似亞臨床型的甲狀腺功能亢進的生理過程，另一方面由於孕期對甲狀腺激素的需要會更多，此時“甲減”的診斷標準則會有所提高，也就是說孕期的甲狀腺激素正常範圍和非孕期是有所不同的，因此我們也不要被此時可能出現的較高數值的TSH所迷惑，誤認為甲減或亞甲減。這種因妊娠導致的甲狀腺生理性變化是不需要用藥的。
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藥物性甲狀腺功能異常
臨床上尚有部分患者由於不恰當地服用甲狀腺素或抗甲狀腺藥物引起的甲狀腺功能異常。如抗甲狀腺藥物服用過量引起甲減，甲狀腺素服用過量引起的甲亢，這部分患者只要及時調整藥物劑量或停藥即可恢復正常的甲狀腺功能。
參考資料：
[1]馬紅,樑琴香,魯華東,等.垂體促甲狀腺激素瘤的臨床特點分析和治療[J].慢性病學雜誌,2018,19(08):1025-1031.
[2]孫笑,張蕾,楊慧霞,等. 548例妊娠期甲狀腺功能篩查指徵及亞臨床甲減對妊娠結局影響的分析[J].中國婦產科臨床雜誌,2014,(01):45-48.
[3]席亞平,王東紅,柏永華,等.卵巢甲狀腺腫10例報道並文獻複習[J].海南醫學,2018,29(06):865-868.
[4].張木勳.甲狀腺疾病診療學[M]北京.中國醫藥科技出版社,2005:270-278.