一圖四表，告訴你應對他汀相關肌肉症狀的最佳方案

【導讀 】

他汀不耐受患者的心血管事件風險依然很高，停藥或降低他汀劑量與未來ASCVD事件風險增加相關，因此需要優化治療策略。

他汀類藥物可以通過有效降低LDL-C來預防心血管事件，降低動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險。中或高強度他汀治療1年後，LDL-C每降低1mmol/L，ASCVD事件減少21%。有些接受他汀治療的患者會出現肌肉症狀。很多患者在出現副作用後就不願意繼續接受他汀治療了。事實上，這些他汀不耐受患者的心血管事件風險依然很高，停藥或降低他汀劑量與未來ASCVD事件風險增加相關，因此需要優化治療策略。

一、他汀不耐受的定義

他汀不耐受沒有明確的定義。所有他汀不耐受定義都需要“去激發”（dechallenge）和“再激發”（rechallenge）來評估潛在的因果關係以及多種他汀“激發”（challenge）來支持診斷。在確定他汀不耐受之前還要充分評估藥物-藥物相互作用和合並症的影響。不能耐受某些他汀或某些劑量不應被視為他汀不耐受。當患者只能耐受低於指南推薦劑量的他汀時，可稱為部分不耐受。

表1 相關術語

表2 他汀不耐受的當前共識定義

二、SAMS的評估

1.他汀停藥後症狀改善

停用和再次啟用他汀是確定他汀不耐受的主要策略。新聞和互聯網上的他汀不良事件報道已經對該類藥物的合理使用產生了不好的影響，或者反安慰劑效應。診斷真正的他汀不耐受需要通過安慰劑對照評估，但這在日常臨床工作中是不切實際的。

肌肉症狀的特徵、開始時間和消失時間對評估肌痛非常重要。下面這些情況不太可能是他汀不耐受：1）服藥後立即出現症狀，停藥後數分鐘至數小時內消失；2）停藥後12周內症狀不改善或消失；3）停藥後>12周，症狀仍不改善或消失；4）與其他降脂藥或其他類型的藥物合用時出現的症狀。

2.臨床工具

美國脂質學會（NLA）提出了“SAMS臨床指數”（SAMS-CI），將真正的SAMS分類為很可能（9-11分）、可能（5-8分）和不太可能（≤4分）三類。SAMS-CI≤4分對不太可能為真正的SAMS的陰性預測值為91%。

簡介：用於啟動他汀治療後新出現或增加肌肉症狀的患者。他汀方案包括任何劑量或使用頻率的任何他汀，包括患者以前使用的他汀（相同或不同劑量）。肌肉症狀可能包括疼痛、痙攣、肢體沉重感、不適、虛弱或僵硬。解釋總分是需要考慮其他可能引起肌肉症狀的原因，例如近期的體力消耗、運動方式的改變、甲狀腺功能減退、與他汀有相互作用的藥物、合併疾病、基礎肌肉疾病、

表3 SAMS臨床指數

三、SAMS的管理

圖 SAMS的臨床管理

1.停藥，一段時間後再次啟用或換用他汀

SAMS評估首先要停用他汀和再次啟用同種或另一種他汀，觀察患者的反應；下一步是改變他汀的種類和減少劑量。推薦在再次啟用他汀之前設置一個藥物清除期，這對緩解症狀是有用的。不同患者的清除期可能存在差異。

2.診斷SAMS至少應試用2種他汀

不同他汀以及不同患者服用同種他汀的藥代動力學和血藥濃度存在差異。換用另一種不同藥代動力學特徵的他汀，患者或許能夠耐受治療。因此，診斷SAMS，至少應該試用2種他汀，都不耐受才能做出判斷。

表4 不同他汀的藥代動力學特徵

3.間斷給藥

有些患者每天服藥出現SAMS，可改為間斷給藥（例如，隔日一次）。如果選擇間斷給藥，加拿大心臟病學工作組推薦選擇阿託伐他汀和瑞舒伐他汀，兩種藥物的半衰期符合間斷給藥的需求。對13項RCT的Meta分析（n=1，023）顯示，與每日給藥相比，隔日給藥（特別是阿託伐他汀和瑞舒伐他汀）同樣可有效降低LDL-C。

4.將生活方式改變作為降低LDL-C的一線治療

良好的生活方式包括健康飲食，保持正常體重，避免菸草製品和規律運動。生活方式改變對不能耐受治療的SAMS患者尤為重要。

5.可考慮加用非他汀類藥物

對於不能耐受他汀治療或只能耐受低劑量或間斷給藥的患者，應考慮加用非他汀類藥物來預防ASCVD，可選擇依折麥布或PCSK9抑制劑。

6.輔酶Q10和維生素D不能帶來臨床獲益

儘管有些補充劑可降低患者的LDL-C水平；但RCT未能證明補充輔酶Q10或維生素D可帶來臨床獲益。

大多數出現肌肉症狀的患者可以繼續接受他汀治療，停用他汀可能會導致ASCVD風險增加，特別是高危患者。因此，醫生要進行充分有效的溝通和解釋，打消患者的疑慮。

文獻：Robert S. Rosenson， et al. Optimizing Cholesterol Treatment in Patients With Muscle Complaints. J Am Coll Cardiol 2017;70:1290–301.

來源/醫脈通