經市政府常務會研究通過，統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）出臺，並自7月1日起施行。這標誌著我市終於統一了多年來一直分別運行的新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險，老百姓不再因身份不同而待遇不一樣，終於實現了同城同待遇，為下一步我市做實市級統籌打下了堅實的基礎。

市醫保局負責人向記者介紹說，統一後的城鄉居民醫療保障水平總體上得到優化提高，體現在“一降低、二增加、三提高”上。

“一降低”

是降低了大病保險起付線，起付線由原來的2萬元降低到1.5萬元。

“二增加”

其一是增加慢性病病種。統一後的政策慢性病病種由原來的24種增加到47種。如甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、銀屑病、白癜風、白塞氏病等常見慢性病病種；

其二是增加了大額普通門診待遇，年度最高可報銷1萬元。

“三提高”

一是提高統籌基金的封頂線，由原先的城鎮居民醫保低檔繳費12萬元、高檔繳費15萬元統一提高到30萬元；

二是提高大病保險進段報銷比例，起付線以上第一檔報銷比例由50%提高到60%；

三是提高無責任人意外傷害住院待遇，由原先意外傷害住院個人先承擔20%調整為按照普通住院報銷，這就意味著外傷住院和普通住院享受同等待遇。

保障待遇

城鄉居民基本醫療保險待遇包括門診待遇、普通住院待遇和其他醫療待遇。一個保險年度內，城鄉居民基本醫療保險基金累計最高支付限額為30萬元。參保城鄉居民在定點醫療機構（急診急救除外）發生的政策範圍內醫藥費用，按以下規定執行：

一、門診

1.普通門診。全面建立普通門診統籌制度，參保城鄉居民在縣（區）域內二級及以下醫療機構（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室、社區衛生服務站、社區診所等）發生的符合《安徽省基本醫療保險藥品目錄》《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》（以下簡稱“兩個目錄”）規定的普通門診醫藥費用納入基本醫療保險報銷範圍。普通門診醫藥費用報銷不設起付線，報銷比例為55%。參保城鄉居民每人年度普通門診統籌報銷限額為85元。在校大學生普通門診保障待遇，繼續執行原有的普通門診統籌資金學校包乾使用辦法。

2.常見慢性病門診。常見慢性病門診醫藥費用報銷年度起付線為150元，參保城鄉居民在一級及以上醫療機構（含鄉鎮衛生院）發生的常見慢性病醫藥費用超過起付線以上部分報銷比例為60%。單病種年度報銷限額為3000元，患兩種以上慢性病的，每增加1個病種年度報銷限額增加500元，年度報銷總額上限為4000元。

3.特殊慢性病門診。參保城鄉居民在醫療機構發生的特殊慢性病門診醫藥費用按當次就診醫療機構普通住院政策報銷，年度內按就診最高類別醫療機構計算1次起付線。透析治療的腎功能不全等按病種付費的特殊慢性病門診繼續執行現行政策。

4.大額普通門診。參保城鄉居民在二級及以上醫療機構普通門診發生的不屬於慢性病或特殊慢性病範疇內的醫藥費用，年度起付線為1000元，醫藥費用超過起付線以上部分報銷比例為45%，年度累計報銷限額為2500元。

5.罕見疾病門診。參加城鄉居民基本醫療保險的18週歲以下苯丙酮尿症及四氫生物蝶呤缺乏症的罕見病患者，在省內省級或市級婦幼健康服務機構門診就診，其醫藥及專用食品費用納入基本醫保報銷範圍，不設起付線，按65%的比例報銷，年度累計報銷限額為2萬元。

二、普通住院

參保城鄉居民在醫療機構發生的符合 “兩個目錄”和“負面清單”（附件2）規定的醫藥費用超過起付線以上部分納入基本醫療保險報銷範圍。

1.起付線與報銷比例。

一級及以下醫療機構起付線200元，報銷比例85%；

二級和縣級醫療機構起付線500元，報銷比例80%；

三級（市屬）醫療機構起付線700元，報銷比例75%；

三級（省屬）醫療機構起付線1000元，報銷比例70%。

到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫療機構起付線增加1倍，報銷比例降低5個百分點。

到省外醫療機構住院治療的，起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例60%。

對普通住院發生的符合規定的醫藥費用實行保底報銷，報銷比例為省內醫療機構45%，省外醫療機構40%。

參保城鄉居民住院按次扣減起付線，但確需分療程間斷多次住院治療的特殊慢性病、白血病、精神障礙（重性）、腦癱康復等患者在同一醫院多次住院治療的，參保年度內只計一次起付線。

對於上年度次均費用達到或接近上一級別醫療機構的（醫療機構合理收治病例的次均住院費用達到上一級別醫療機構次均費用的80%及以上），可執行上一級別醫療機構報銷政策。

2.特別規定。

（1）除急診急救或屬參保城鄉居民務工（經商）地、長期居住地外，未辦理轉診手續在市域外就醫的，報銷比例（含保底比例）再降低10個百分點。急診急救的情形，依據參保患者首診病歷或其他相關證明材料認定。參保城鄉居民務工（經商）地、長期居住地，可以依據務工地、經商地、長期居住地提供的勞動合同、居住證或其它工作、生活相關材料認定。

（2）參保城鄉居民捐贈器官或組織的住院醫藥費用享受普通住院報銷待遇。

（3）對於城鄉低保戶、特困人員、重點優撫對象、計劃生育特殊困難家庭等困難群體起付線和報銷政策按現行有關規定繼續執行。

（4）住院按病種付費政策暫按原省衛生計生委《關於進一步推進省級新農合按病種付費工作的通知》(衛辦祕〔2018〕451號）執行。

三、其他醫療待遇

1.分娩住院。分娩（含剖宮產）住院定額補助標準為900元。有併發症或合併症住院的按普通住院政策執行，但不再享受定額補助。執行普通住院政策的分娩合併症或併發症，原則上是指妊娠期或分娩期發生的病情嚴重且費用較高的情形，輕微併發症或合併症仍執行定額補助政策。

2.意外傷害住院。明確有他方責任的意外傷害住院醫藥費用不予報銷；明確無他方責任的意外傷害住院醫藥費用按普通住院待遇報銷；無法確定他方責任的意外傷害住院醫藥費用按政策範圍內醫藥費用的40%報銷，封頂線為2萬元。

因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，按普通住院報銷政策執行，申請報銷者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節證據。

3.輔助器具裝配。符合省殘聯等四部門《關於對參加新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的殘疾人裝配輔助器具給予補助的意見》（皖殘聯〔2009〕4號）規定的殘疾人，憑定點裝配機構輔助器具裝配單及發票回參保地經辦機構辦理報銷。報銷比例為50%（不設起付線），單次報銷限額為：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每隻助聽器3500元。

四、大病保險

對於一個保險年度內經城鄉居民基本醫療保險按規定支付後個人負擔的合規費用累計超過大病保險起付線部分，由大病保險基金分段報銷，合規費用實行“負面清單”制度。

1.起付線。大病保險起付線原則上按全市上一年度城鄉居民人均可支配收入的50%確定。全市城鄉居民大病保險起付線為1.2萬元，並由市醫療保障局根據城鄉居民年人均可支配收入變化適時調整。

2.報銷比例。大病保險起付線以上5萬元以內段，報銷比例60%；5—10萬元段，報銷比例65%；10—20萬元段，報銷比例75%；20萬元以上段，報銷比例80%。

3.封頂線。省內醫療機構大病保險封頂線為30萬元，省外醫療機構大病保險封頂線為20萬元。大病保險合規費用中既含省內醫療機構醫藥費用，又含省外醫療機構醫藥費用的，執行省內醫療機構封頂線政策。

有關要求

（一）全市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇後，全市統一保障待遇執行標準低於原待遇標準的，原待遇可暫保持不變，逐步向全市統一標準過渡。

（二）建檔立卡貧困人口醫保報銷政策繼續按照國家醫療保障局、財政部《關於做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2019〕30號）和《安徽省人民政府關於健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號）等有關文件執行。跨省異地就醫聯網直接結算按照國家有關規定執行。

（三）自本方案施行之日起，原市本級經辦的市區城鎮居民基本醫療保險業務整體移交貴池區（具體工作方案附後）。

（四）本實施方案適用過程中出現的具體問題由市醫療保障局負責解釋。

（五）本實施方案自2019年7月1日起施行。

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編輯 | @草莓味張喵喵

來源 | 蕪湖市政府官網

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