國家醫保局等部委最近宣佈在30個城市進行按DRG付費的試點工作。 試點後隨之而來的很可能是全國範圍內的推廣。 將來各個醫院的收入和DRG息息相關，DRG將滲透到醫院的行政，財務，信息，醫療，護理等主要領域，影響甚至引導醫療服務的走向。
DRG是什麼？ DRG是Diagnosis Related Group的縮寫，中文翻譯是疾病診斷相關分組， 原產於美國。 上世紀60-70年代，耶魯大學管理學院和衛生學院的兩位學者通過對美國169所醫院70萬份病歷的分析研究，率先歸納出一種新型的住院患者病例分組，定名DRG。
簡單說，DRG通過病歷信息和分組工具 （軟件），將大多數住院患者劃定為某個疾病診斷相關組，醫保機構根據患者的具體分組來支付醫院的服務。
進一步解釋，DRG以每個住院患者病歷記錄信息為依據，綜合考慮患者出院時的主要診斷，次要診斷，有無手術操作，併發症，合併症，再結合患者個體因素如年齡、性別等，客觀地將那些疾病強度，複雜度，診治過程，資源消耗相似的病例劃分到同一個DRG中。 醫保機構按照提前設定的錢額對醫院予以報銷。 相同DRG的患者，同一家醫院從醫保那裡獲得的給付基本上是相同和固定的，與每名患者住院期間接受了哪些診治，住院多久無關。
美國最大的醫保機構，聯邦政府管轄的醫療照顧計劃（Medicare – 以65歲以上老人為主體）從1983年起全面使用按DRG付費方式來支付其受保人的住院服務。 美國的商業醫保公司也把DRG或按病例付費納入支付合同醫院的眾多手段之中。
1990年以後, 英國，法國，日本，德國，加拿大，澳大利亞，新加坡，臺灣等陸續引入DRG框架。 這些國家和地區代表了商業醫保 （Private Insurance），社會醫保 (Social Insurance)，全民醫療服務(National Health Services)，以及混合型醫保（Hybrid）等不同的醫療支付體系。
DRG的創立和實施是革命性的。 耶魯大學的這項成果可能是有史以來最成功，最具影響力的醫療管理研究項目轉化。
哪些因素誘發和催生了DRG？ 很多。 首當其衝的是快速增長和逐漸失控的醫療開支。
DRG從根本上顛覆了醫療領域長期實行的“按服務付費，多做（不管對錯）多得”的傳統概念。 醫保機構運用按DRG付費這個槓桿驅使醫院提高醫療診治效率，減少重複診治，過度診治，無效診治甚至錯誤診治行為，將住院週期壓縮到最短天數。 數據表明，美國醫療照顧計劃（Medicare）受保人平均住院天數從1982年的10.2天降低到2012年的5.2天。
醫學科學和醫療服務的不斷髮展決定了DRG必須是動態的，每年都要調整，有增有減。 美國醫療照顧計劃（Medicare）所使用的DRG （Medicare Severity DRG）分組數量早是467個，目前為761個。
DRG認定是複雜的，需要藉助不斷更新和完善的數據和軟件來進行，醫生準確完整的病歷記錄尤為關鍵。 原則上，一個住院病例的DRG劃定取決於下列因素：
患者住院的主要診斷。 這個診斷必須是住院時就存在的疾病，而不是住院期間新發生的。 在患者收住院診斷和出院診斷不一致時，需要進行詳細分析。 比如一個患者因為主訴腹痛而收住院，住院期間發現造成腹痛的原因是結腸癌。 那麼該病歷的DRG就要依據結腸癌這一主要診斷來劃分。
住院期間有無接受手術。醫保支付方需要嚴格和清楚地定義和DRG劃定有關的手術。
有無併發症 (Complication) 和合並症（Comorbid）。 併發症是一種疾病在發展過程中引起了另一種疾病的發生，兩者存在因果關係。 合併症是兩種或更多疾病同時存在，相互之間沒有直接因果關係。 合併症嚴重程度也影響DRG分組。
患者性別和年齡。
舉一個例子: 一位醫療照顧計劃受保人因為股骨頸骨折住院做髖關節置換手術，住院期間合併急性充血性心力衰竭。 治癒出院時，他的主要診斷是股骨頸骨折，合併症為急性充血性心力衰竭。 由此他的DRG劃定為DRG 469（下肢大關節置換或者再連接，伴有嚴重合並症- MAJOR HIP AND KNEE JOINT REPLACEMENT OR REATTACHMENT OF LOWER EXTREMITY W MCC）。
如果該患者住院期間沒有心衰或其他合併症，那麼他的DRG分組就是DRG 470（下肢大關節置換或者再連接，無嚴重合並症- MAJOR HIP AND KNEE JOINT REPLACEMENT OR REATTACHMENT OF LOWER EXTREMITY W/O MCC）。
不同國家，不同醫保機構即使採用同樣的DRG分組方法，在支付價格的制定上卻必然大相徑庭。 美國醫療照顧計劃（Medicare）的DRG價格計算包括兩部分：醫院診治營運成本 （Operating costs）和醫院固定資產投入成本 （Capital-related costs）。
每個DRG依相關成本（資源消耗）被分配給一個權重指數。 如果標準DRG（權重指數為1）的付費價格是1萬美元，那麼一個權重指數為3.3的DRG病種付費就是3.3萬美元。 病種越複雜，平均醫療費用越昂貴，住院時間越長，DRG權重指數就越高 （比如器官移植），醫院獲得的給付就越多。
具體到每一家美國醫院，其最終從醫療照顧計劃（Medicare）那裡獲得的給付還會根據下列因素做出上下調整。
地域：同樣的DRG，會因醫院所服務區域的地理位置，薪資和生活水平不同而不同。
教學醫院：有住院醫培訓項目的教學醫院會收到額外的費用來補償和教學有關的支出。
服務低收入患者的醫院：如果醫院服務的人群中低收入患者超過一定門檻，DRG會另外彌補這些醫院因患者負擔不起自付額所造成的財務損失。
邊遠地區醫院和患者所必需的醫院 （周圍沒有其他替代醫院），以及對於那些經過批准而採用創新性新技術的醫院，醫療照顧計劃（Medicare）也會增加付費。
而對於讓沒有治癒的患者提前出院，或者存在頻繁再住院，院內感染和醫療事故的醫院，DRG付費會減少。
在特殊病例（Outlier）的住院時間和消耗資源超出合同設定的門檻時，醫療照顧計劃（Medicare）會對超過部分按服務付費。
按DRG付費不但起到了控制醫療開支的作用，也帶來了其他有益的改變：
醫保機構在總體上更容易管理和預測醫療費用。 同時按DRG固定付費大大簡化了醫保機構處理賬單的程序和時間，顯著降低了醫保機構的營運成本。
醫院的服務效率得以提升。 在按DRG付費後，醫院要盈利，就必須在效率上下功夫，最大程度地實現醫療服務標準化，臨床通路化，節約開支，縮短住院天數。
應該指出的是DRG的實行過程中也出現了不少的問題。 “聰明”的醫院會在病歷記錄和診斷上的一些灰色地帶下功夫（Upcoding），以提高DRG權重指數的手段獲得較多的收入。 有些醫院有意讓沒有治癒的患者提前出院。 還有的醫院將無需住院的門診患者收住院。。。
雖然美國很多商業醫保公司也希望儘可能多地採用DRG方式來談判價格並支付醫院的住院服務，但鑑於沒有任何一家商業醫保公司有醫療照顧計劃（Medicare）那樣全國性的市場份額和聯邦政府機構的權威性，因此必須通過和合同醫院的談判來確定具體的支付方法和價格。
美國和世界多個國家和地區的經驗教訓表明，按DRG付費是醫療服務支付領域一劑行之有效的好藥，但絕不是一劑一勞永逸，包治百病的靈丹仙藥。
可以預見在試點過程中，國內的醫保機構，醫院，醫生和患者都會感受到DRG帶來的強烈衝擊。
對於醫保機構而言，最關鍵的是如何確保控費不以犧牲醫療質量為代價，還有在宏觀定價時照顧到每個醫院的個體狀況，避免醫院教學和創新的積極性受挫，或者太多醫院因承擔不了按DRG付費帶來的風險而關門。
醫院的經營理念要轉變。 患者的DRG（病種）分佈，住院次數和平均住院週期將成為院長們每天關注的主要指標。
中國的醫生會面臨來自醫院的，意在減少診治活動，縮短住院天數的壓力甚至指令，還要在病歷記錄上花費更多的時間。 這方面美國醫生處境要好很多，因為美國的醫生大多不隸屬於醫院，DRG付費也只覆蓋醫院部分，醫生的費用仍然由醫保機構單獨支付（基本上還是按服務付費）。
患者，尤其是以前住過院的患者會發現住院沒幾天，醫生們就開始催出院了。
相信在試點進程中，有中國特色的按DRG付費方式無論是在分類，價格制定，以及具體影響因素調節上都能聯繫實際，考慮周全，最終實現醫保，醫院，醫生和患者的共贏!
