（本文文字部分轉載自《中華心律失常學雜誌》2017年第3期）
自從1998年法國學者Haissaguerre報道經導管消融起源於肺靜脈內的觸發灶治療陣發性心房顫動（房顫）以來，房顫的非藥物療法取得了長足進步。在房顫的節律控制方面，除導管消融外，經胸腔鏡途徑微創外科消融和經皮穿刺心包途徑心外膜消融正成為導管消融的重要補充。而在房顫腦卒中預防方面，目前已經有左心耳封堵術、左心耳套扎術和左心耳切除術等多種可供選擇的術式。與房顫的藥物治療相比，這些非藥物治療的優勢正得到越來越多的證據支持。然而，必須清醒認識到，現階段尚無一種療法能夠解決絕大部分房顫患者的問題。譬如，導管消融治療陣發性房顫的療效尚滿意，但治療持續性房顫的成功率則大打折扣。在此背景下，聯合應用不同的房顫非藥物治療方法以期實現優勢互補就成為一種可以理解的臨床邏輯。
圖為哈特瑞姆心臟醫生集團國際顧問：Michel Haissaguerre教授
現階段的房顫非藥物治療方法聯合應用主要包括以下3種組合：①經導管心內膜消融術和微創外科心外膜消融術聯合應用。此種術式根據具體的組合形式，又分為一站式和分期式兩種。在實施這一手術當中，左心耳通常會被一併切除。②經導管心內膜消融術和經心包穿刺心外膜消融術聯合應用。③經導管消融術和經皮左心耳封堵術/套扎術聯合應用。理論上，此3種不同的聯合治療方法希冀實現的目標既有類似之處，又有些許差別。房顫心內外科聯合治療的首要的目標是實現更高的術後竇性心律維持率，其次是預防左心耳相關的腦卒中併發症。房顫的經導管心內外膜聯合消融，則聚焦在通過徹底阻斷跨越心房消融線的傳導方面。而對於一站式經導管消融聯合左心耳封堵/套扎術來講，則更強調為房顫導管消融術後復發患者提供及時和持續的腦卒中預防保護。
目前，這幾種不同的房顫非藥物治療聯合應用在國際上均處於起步階段。可喜的是，我國學者亦在此領域進行了初步嘗試。在本期雜誌中，來自國內的4支團隊分別報道了他們的初步結果。其中包括持續性房顫的一站式雜交手術（劉興鵬等[1]）、房顫的分期雜交手術（李浩傑等[2]）、非瓣膜性房顫導管消融+左心耳封堵的一站式介入治療（何斌等[3]）和心房內外膜聯合消融治療多次消融仍復發的房顫（於路等[4]）。他們的結果一致顯示，這些房顫聯合治療術式總體上較為安全，在有效性方面亦顯示了潛在優勢。在劉興鵬等[1]的研究中，絕大多數（80%）患者為長程持續性房顫，且平均房顫持續時間長達7年，在平均隨訪12個月時，一站式雜交手術的成功率為77%。李浩傑等[2]報道的房顫分期雜交手術成功率與之接近，為72%。於路等[4]報道的經導管心內膜聯合消融治療12例復發房顫患者中，術後未再發作心動過速。何斌等[3]報道的病例系列術後竇性心律維持率為84%，且無1例發生腦卒中。這些初步的研究結果表明，在一部分房顫患者，非藥物療法的合理聯合應用有其前景，值得繼續加強研究。
哈特瑞姆心臟醫生集團專家為持續性房顫患者進行一站式雜交手術
然而，在這一背景下，當前一個迫切需要回答的問題是：究竟哪些房顫患者適於接受這類非藥物療法的聯合手術？值得強調的是，在房顫的治療中，聯合應用多種非藥物療法不僅會顯著推高醫療費用，而且在實踐中可能會增加併發症隱患。譬如，對於房顫的一站式雜交手術而言，通常的順序是外科手術在先，導管消融術在後。因導管消融術中需要給予較大劑量的肝素以維持術中較高的激活凝血時間（ACT），而這勢必會對外科術後創面止血產生一定影響。又如，一站式導管消融聯合左心耳封堵術中，無論孰先孰後，均會對另一項治療的操作產生潛在的不良影響。尤需強調的是，目前來自大型中心有經驗術者的初步安全性數據並不能代表這些療法推廣應用之後真實世界的併發症水平。據此，現階段對於房顫非藥物療法的聯合應用宜在經驗豐富的中心，由有經驗的術者針對特定的患者審慎開展。這其中，適應證的選擇問題無疑尤其關鍵。
鑑於最新的房顫指南中尚無非藥物療法聯合應用的推薦適應證，筆者提出以下原則與同道商榷：①對於房顫的心內外科雜交手術，宜選擇那些預期導管消融成功率低的長程持續性房顫或者經導管消融治療多次失敗的持續性房顫或者陣發性房顫，同時患者一般情況應該能夠耐受外科手術。不建議陣發性房顫導管消融失敗1次後即推薦進行微創外科手術，因為此種情況下再次導管消融術同樣可以獲得較高的成功率。②對於房顫的導管消融聯合左心耳封堵的一站式介入治療，建議選擇那些預期導管消融成功率不高，但患者腦卒中風險非常高的患者。因為此類患者一旦消融後復發，容易再次發生腦卒中。③經導管心內外膜聯合消融的理想適應證目前仍不清楚，但對於那些經心內膜反覆消融仍無法阻斷的心房消融線，同時臨床上存在消融線相關的房性快速心律失常時可以考慮此種療法。④與患者及其家屬就聯合治療的利弊（特別是安全性）進行反覆溝通，尊重患者意願。
（參考文獻 略）
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