胡大一 著名心血管專家

北京大學心臟病學系主任，著名心血管病專家、醫學教育家，中國心臟聯盟主席，中國控煙協會會長。國家衛生計生委健康教育首席專家，國家重點學科心血管內科負責人。是2013感動中國十大年度人物、名醫胡佩蘭之子。

來源：胡大一大夫公眾號

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1、他汀抑制肝臟合成膽固醇

他汀是降膽固醇，尤其是降低密度膽固醇（壞膽固醇的藥）。人體80%的膽固醇由肝臟等器官合成。他汀類藥物的作用就是抑制肝臟合成膽固醇。

2、他汀——第一個降低總死亡率的藥物

人類研發通過降膽固醇防治動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD),包括冠心病、缺血性卒中和外國動脈粥樣硬化的漫長征程中，找到的第一個降低總死亡率的藥物是他汀。證據源於1994年公佈的北歐完成的前瞻隨機雙盲安慰劑對照試驗-4S，使用的是中小劑量辛伐他汀。

3、他汀的作用機制 — 穩定斑塊

他汀應定位為“抗動脈粥樣硬化藥”；它通過降LDL-C實現的最實在的效果是穩定斑塊，延緩斑塊進展，甚至逆轉斑塊。

4、哪些人需用他汀

（1）己患過ASCVD的病人，應將LDL-C降至1.8mmol/L以下；

（2）40歲以上的糖尿病患者，應將LDL-C降至2.6mmol/L以下；

（3）65歲以上高血壓患者再加上以下危險因素：吸菸、微量白蛋白尿、頸動脈有粥樣硬化斑塊等，應將LDL-C降至2.6mmol/L以下；

（4）慢性腎病（終末期腎病除外），慢性腎病患者是ASCVD的高危患者，用他汀既必要，也安全。

5、絕大多數需用他汀的患者無需用大劑量

他汀不宜用大劑量，不需要大劑量，絕大多數需用他汀的患者無需用大劑量，他汀的所有副作用都與劑量過大相關。用大劑量對中國患者的傷害更多、更大、更重。

用同等劑量他汀，中國患者不良反應是歐洲患者的十倍，而且程度更重。他汀劑量翻倍，降LDL-C的療效僅增6%。美國的阿託伐他汀10mg與80mg等價，中國的80mg是10mg價格的8倍。

6、他汀中小劑量的範圍

什麼是他汀的中小劑量：瑞舒伐他汀5-10mg，阿託伐他汀10-20mg，辛伐他汀20mg，匹伐他汀2mg，普伐他汀20-40mg，氟伐他汀40（平片）或80mg（緩釋劑型），血脂康1600mg（早晚各兩個?囊，脂必泰0.24-0.48g）。

7、中小劑量他汀用後壞膽固醇未達標怎麼辦

應聯合使用抑制小腸吸收膽固醇的藥物依折麥布半片到一片（5-10mg）。前面已講過他汀劑量翻倍，降壞膽固醇的效果僅增6%。而聯合用一片依折麥布可使降壞膽固醇作用增加20%，相當於他汀劑量三次翻倍。

也就是說，阿託伐他汀10mg與依折麥布10mg合用降壞膽固醇的作用超過阿託伐他汀最大劑量80mg的療效，而安全性大大增強。為什麼又提倡先用半片依折麥布呢？因為半片該藥降壞膽固醇的作用佔到一片作用的70%。

8、他汀的主要副作用有哪些

1）骨骼肌：肌痛、肌乏力；肌炎/肌病-肌痛/乏力伴查血伴有磷酸肌酸激酶增高，如升至大於正常上限5倍，應暫停他汀；

2）他汀不是肝毒藥！我國許多患者不敢服用，尤其不敢長期堅持服用他汀的主要顧慮是“傷肝”。肝臟是人體合成膽固醇最重要的器官，他汀的作用就是抑制肝臟合成膽固醇。服用他汀後，少數患者可能會有一過性肝酶輕度升高。大多不需停藥。如肝酶超過化驗單上正常範圍上限的三倍，應暫停藥。

停藥後，肝酶可恢復正常。脂肪肝在我國常見，常有肝酶輕度升高，如患者需用他汀，可以使用。活動性或急性期肝炎/肝病不宜用他汀；

3）新發糖尿病：多見於本已是糖尿病未來的易發人群，如肥胖、代謝綜合徵、糖耐量異常的患者，並且與他汀劑量過大相關。但長期服用他汀每導致一例新發糖尿病同時可減少9個心腦血管疾病風險。而糖尿病可控；

4）他汀是否引起認知功能下降或老年痴呆？目前他汀已用於臨床23年，沒有這方面的證據；

5）近來有傳聞，他汀加快衰老。這個傳說不靠譜。

9、服用他汀產生副作用應更換品種並調整劑量

服用某種他汀出現了副作用，之後還能否服用他汀？可以。可更換品種，從小劑量開始，逐漸調整劑量。

10、他汀的多效性

他汀有“多效性”嗎？在相當長一段時間內，科學家出於研究興趣，藥企為了逐利，一直在研究，甚至鼓吹他汀的“多效性”，即降膽固醇之外的有益治療作用，尤其是對非特異性炎症的抗炎作用。

現在的證據已揭穿了“皇帝新衣”的真相，他汀抗動脈粥樣硬化的主導作用是降低膽固醇，而不是此外的多效性。非他汀類降脂藥只要降膽固醇，也有抗動脈粥樣硬化作用。

11、急性心肌梗死或做支架手術圍手術期要突擊使用立普妥（阿託伐他汀）40/80mg嗎

完全不必要。這是藥企賣藥的市場營銷策略，其理論基礎正是皇帝新衣的“多效性”。中國新指南明確反對突擊使用大劑量。中國有關突擊使用大劑量的企業支持的臨床試驗全部以失敗告終！

12、聯合使用中小劑量他汀

ASCVD高危患者需“強化降脂”是強化降壞膽固醇的目標（1.8mmol/L以下），而不是強化他汀劑量，達標劑量只能個體化。必要時聯合使用中小劑量他汀和半片依折麥布是更實在兼顧安全有效低成本的優選方案。

13、要靠他汀穩定逆轉斑塊需長期用藥

他汀降膽固醇的效果服藥幾周就可顯現。但穩定逆轉斑塊需長期堅持用藥，不要半途而廢。

14、他汀用藥的安全性優於阿司匹林

他汀是一類抗動脈粥樣硬化有效安全的一線用藥，有人將之與青黴素發明視為一個級別的藥物成就。實際上，它的安全性優於阿司匹林，極少可能發生致殘致死或不可逆轉的嚴重不良反應。■

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