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PALM研究充實了老年人群使用他汀的相關研究證據，提示我們，年齡不應成為老年人群使用他汀的障礙，對臨床醫生制定高老年人群血脂控制治療策略有較大的啟發。
來源 | 醫學界心血管頻道
已有充足的循證醫學證據證實，他汀類藥物治療可以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD) 的病死率，減少心血管事件發生。但目前專為老年人群設計的隨機、對照、大規模臨床試驗卻寥寥無幾，仍缺乏他汀類藥物治療使老年人獲益的臨床證據。
2013年美國心臟病學學會／美國心臟協會（ACC/AHA）血脂管理指南中指出，他汀類藥物用於年齡≥75歲老年人作為心血管疾病一級預防的證據是有限的，建議臨床醫生根據患者個體情況來決策。但值得注意的是，他汀類藥物在ASCVD二級預防作用是肯定的，已獲得多個臨床研究的證實，其中包括證實他汀類藥物可降低年齡≥75歲的ASCVD患者心血管不良事件。
然而，自ACC/AHA血脂管理指南發佈以來，對於常規社區治療實踐中老年人使用他汀類藥物情況尚不清楚。為此，來自杜克大學醫學中心研究者們開展了PALM研究，比較了在不考慮指南推薦的年齡標準的情況下，符合接受一級或二級預防他汀類藥物使用標準的年齡＞75和≤75歲人群的他汀類藥物使用和劑量狀況。
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PALM研究介紹
該研究通過收集138家美國患者和醫院脂質管理評估登記處的患者資料，共納入了6717例符合接受一級或二級預防他汀類藥物使用標準的患者。此外，研究者還收集了患者服用他汀類藥物時患者所報告的症狀。
在不考慮年齡標準的情況下，患者服用他汀的劑量按照ACC/AHA血脂指南中的建議來選擇：
既往有ASCVD病史患者須接受高強度他汀治療；
任何低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 水平≥190 mg/dL 的成人、10年ASCVD 風險≥7.5%的糖尿病等患者，須接受高強度他汀治療；
10年 ASCVD 風險＜7.5%的糖尿病患者、10年ASCVD風險≥7.5% 的患者，僅需中等強度他汀治療。
據統計，既往有ASCVD病史的患者為3425例，其中年齡＞75歲的有1704例（25%）。
一級預防：年齡＞75歲者他汀類藥物的使用與較年輕患者相似
對於一級預防，任何劑量或高劑量他汀類藥物的使用不因年齡而異。任何他汀類藥物使用率，年齡＞75歲者為62.6%，≤ 75歲者為63.1％（Ｐ＝0.83）；而高劑量他汀類藥物使用率，年齡＞75歲者為10.2％，≤ 75歲者為12.3％（Ｐ＝0.14）。（詳見圖1）
圖1：年齡＞75歲與年齡≤75歲他汀使用情況
二級預防：年齡＞75歲患者接受高強度他汀類藥物治療的比例較小
對於二級預防，年齡＞75歲老年患者接受任何劑量他汀類藥物的可能性略低（80.1％ VS. 84.2％，Ｐ＝0.03；校正比值比為0.81；95％ CI：0.66-1.01，Ｐ＝0.06）；接受高強度他汀類藥物治療的比例更低（23.5％ VS. 36.2％，Ｐ＜0.0001；校正比值比為0.24，95％ CI：0.45-0.65，P=0.0001）。此外，既往有ASCVD病史的年齡＞75歲的患者接受他汀治療的比例較少，且不太可能使用高強度他汀。（詳見圖1）
安全性良好，不良反應發生率無明顯差異
此外，研究者們還收集了所有患者服用他汀類藥物時所報告的症狀，結果顯示，在年齡＞75歲與年齡≤ 75歲患者中他汀終止停用率的發生率為11.4% VS. 9.8%（P=0.09），差異沒有統計學意義。而在目前繼續使用他汀類藥物者中，與年齡≤75歲患者相比，＞75歲患者報告任何不良症狀（41.3％ VS. 46.6％；Ｐ＝0.003）或肌痛（27.3％ VS. 33.3％；Ｐ＜０0.01）的比例略低。
研究結論
該研究表明，對於年齡＞75歲患者的一級預防，他汀類藥物的使用與較年輕患者相似，但年齡＞75歲患者的二級預防接受高強度他汀類藥物治療的比例較小。在年齡＞75歲和較年輕的人中，他汀類藥物似乎具有相似的耐受性。
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專家點評
中山大學附屬第三醫院 鄭堅銳
高齡老人偏向於使用中等強度的他汀治療
眾所周知，老年人因胃腸功能及肝腎功能減弱可引起他汀類藥物的吸收及代謝的異常，從而使老年人的血脂控制策略有別於中青年患者，特別是隨著中國老齡化逐步加深，老年人的血脂控制策略的制定更是刻不容緩。《2016年成人血脂防治指南》即指出，≥ 80歲高齡老年人調脂藥物劑量並嚴密監測肝功能和肌酸激酶。
PALM研究結果發現，對於一級預防，兩者使用高劑量或常規劑量相仿；而二級預防中，75歲以上老年人更少服用高劑量他汀，因此相對發生肌炎的風險也不高。該結論對指導我們中國高齡老年人血脂控制也是很有意義的，因為使用他汀後發生肝病的比例亞洲比歐洲是更好的，而且我國也缺少高齡老年人相關的研究，這或許使我們更偏向於在高齡老年人使用中等強效他汀。
上海市第十人民醫院 劉寶鑫
老年人應用他汀須綜合考慮，評估風險及獲益
本研究指出，在心血管高危人群一級預防當中，年齡≥75歲的高齡患者他汀使用率和依從性與其他年齡組患者相似；而在二級預防中，不同年齡組卻存在較大差異，≥75歲的人群二級預防上相對他汀使用上有所降低。高齡是ASCVD的高危人群，但年齡或許不應成為高齡老年人使用他汀類藥物的障礙。
對於高齡老年這一特殊人群，使用他汀作為一級預防，醫生應持謹慎的態度，需要綜合考慮。藥物相互作用及他汀類藥物的副作用在老年人群中也比較突出，許多老年患者同時服用的藥物≥5種，其中還可能包括各類中草藥。藥物與藥物之間的相互作用，通過多重途徑可影響到他汀的代謝，加之藥物的腸道吸收、生物利用度和分佈容積，以及肝功能和腎臟清除率的下降，導致藥物濃度蓄積，肝臟損傷及肌病發生風險明顯增高。因此，在老年人中他汀的應用須綜合考慮，詳細評估風險及獲益，密切監測藥物不良反應，力求將他汀預防心血管事件發生的效力發揮至最大。
北京電力醫院 許岱昀
老年人群使用他汀進行血脂干預，可帶來獲益
自從2013 ACC/AHA指南發佈以來，在常規社區實踐中老年人的他汀類藥物使用和症狀沒有得到很好地總結歸納。該研究比較了在未考慮指南推薦年齡標準的情況下服用他汀類藥物的＞75歲和≤75歲的成人之間他汀類藥物的使用和劑量，調查還評估了服用他汀類藥物時報告的症狀。
其結果顯示，對於一級預防，75歲以上的受試者他汀類藥物的使用與75歲以下的受試者相似，但老年受試者較少接受高劑量他汀類藥物用於二級預防。老年和較年輕的受試者對他汀類藥物也有相似的耐受性。此外，LIPID研究、PROSPER研究等也有力說明，對於老年缺血性心腦血管疾病的一級、二級預防，應用他汀類藥物進行血脂異常的干預，可以有效降低主要終點事件的發生率，顯著改善患者預後，其獲益程度至少與年輕患者等同。
參考文獻：
1.Nanna MG, Navar AM, Wang TY et al.Statin Use and Adverse Effects Among Adults >75 Years of Age: Insights From the Patient and Provider Assessment of Lipid Management (PALM) Registry. J AHA 2018,7(10).
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