冠狀動脈旁路移植術後行介入治療患者的遠期預後分析
作者：宋瑩 許晶晶 唐曉芳 王歡歡 劉如 蔣萍 姜琳 高立建 張茵 宋雷 許連軍 趙雪燕 高展 陳珏 高潤霖 喬樹賓 楊躍進 徐波 袁晉青
文章來源：中華心血管病雜誌,2017,45(7)
對於冠狀動脈左主幹和(或)多支病變患者，尤其是合併糖尿病和左心功能不全患者，指南推薦採用冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting, CABG)進行血運重建。然而，儘管強調了二級預防，CABG術後患者自身冠狀動脈和靜脈移植血管的粥樣硬化病變仍在發展。
研究顯示，約10%的靜脈移植血管在CABG術後1年閉塞，同時靜脈移植血管以每年2%～5%的速度退化，導致患者再發心絞痛，甚至急性心肌梗死。因此，CABG術後患者往往面臨再次血運重建，而經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是其主要方式。
既往CABG患者行介入治療的有效性、安全性以及遠期預後目前國內研究較少。本研究旨在探討CABG術後患者行PCI對遠期預後的影響，為臨床決策提供參考。
資料與方法
1.研究對象：
採用前瞻性研究方法，連續納入2013年1至12月在阜外醫院行PCI的冠心病患者10 724例。排除以下患者：
(1)單純行冠狀動脈造影，未行PCI；
(2)冠狀動脈造影后行CABG。
本研究獲得阜外醫院倫理委員會批准(批文編號：2013－449)，患者在術前均簽署知情同意書。根據既往是否有CABG史，將患者分為既往CABG組(437例)和非既往CABG組(10 287例)。
2.介入治療方法：
行急診PCI的急性冠狀動脈綜合徵患者在術前儘早給予阿司匹林300 mg負荷量，同時口服氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg負荷量。對於無禁忌證且術前無長期口服抗血小板藥物的擇期PCI患者，術前至少24 h口服阿司匹林300 mg負荷量，同時給予氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg負荷量。
術中經動脈鞘管給予普通肝素100 U/kg，如果手術時間超過1 h則追加普通肝素1 000 U。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的應用由術者根據臨床和冠狀動脈病變情況決定。患者均按照常規方法行冠狀動脈造影和介入治療。
術後給予阿司匹林100 mg(每天1次)和氯吡格雷75 mg(每天1次)或替格瑞洛90 mg(每天2次)的雙聯抗血小板治療至少1年。
3.資料的收集：
資料來源於阜外醫院介入導管室核心實驗室，從病歷和介入治療記錄中收集患者的基本臨床資料、實驗室檢查結果和介入治療資料。採用定量冠狀動脈造影(QCA)分析患者的造影結果。
4.臨床事件的定義：
心原性死亡定義為無明確非心原性原因導致的死亡。心肌梗死的診斷按照第3版心肌梗死全球統一定義。血運重建為缺血癥狀或事件驅動的對任一冠狀動脈病變進行的血運重建，其方法包括PCI和CABG。支架內血栓形成按照學術研究聯盟(ARC)標準定義，其包括肯定和可能的支架內血栓形成。
出血的判斷依據出血學術研究聯合會(BARC)發佈的心血管臨床試驗標準化出血定義。主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)包括死亡、心原性死亡、心肌梗死、血運重建和卒中。
5.隨訪方法：
分別在住院期間、術後1、6個月、1和2年對患者進行隨訪，包括門診、電話和書信隨訪，主要記錄患者發生的MACCE。
6.統計學分析：
採用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。採用R語言的Rstudio軟件進行傾向性得分匹配，以調整基線參數的不均衡。正態分佈的計量資料以
採用Kaplan－Meier法進行生存分析，組間比較採用log－rank檢驗。採用多因素Cox迴歸分析患者隨訪期間發生MACCE的獨立危險因素。採用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
結果
1.基本臨床資料：
既往CABG組患者的血管移植時間中位數為6(2，10)年，其中38例(8.7%)患者行單純動脈移植，3例(0.7%)患者行單純靜脈移植，396例(90.6%)患者同時行動脈和靜脈移植。
兩組之間基線臨床資料的比較見表1。與非既往CABG組比較，既往CABG組年齡較大，左心室射血分數和內生肌酐清除率較小，合併糖尿病、高脂血症和陳舊心肌梗死史的比率較高，合併腦血管疾病史的比率較低，既往PCI史的比率較高(P<0.01或0.05)。
與非既往CABG組比較，既往CABG組診斷為穩定性心絞痛的比率較高，診斷為無症狀心肌缺血和急性冠狀動脈綜合徵的比率較低(P<0.01或0.05)。與非既往CABG組比較，既往CABG組應用β受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑的比率較高(P<0.01或0.05)。
傾向性得分匹配後，兩組之間的基線臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)。
2.冠狀動脈造影和介入治療情況(表2)：
與非既往CABG組比較，既往CABG組左主幹和三支病變的比率較高，完全閉塞和中重度鈣化病變的比率也較高(P均<0.01)。與非既往CABG組比較，CABG組患者術中使用血管內超聲和主動脈內球囊反搏的比率均較高，而介入治療成功率和置入藥物洗脫支架的比率較低(P<0.01或0.05)。
傾向性得分匹配後，兩組之間的冠狀動脈病變情況差異均無統計學意義(P均>0.05)；術中使用血管內超聲和主動脈內球囊反搏的比率差異均無統計學意義，介入治療成功率和置入藥物洗脫支架的比率差異也無統計學意義(P均>0.05)。
3.臨床預後：
10 665(99.4%)例患者完成了術後2年隨訪。2年隨訪結果(表3)顯示，既往CABG組心原性死亡、血運重建和MACCE的比率均高於非既往CABG組(P均<0.05)。全因死亡、再發心肌梗死、卒中和支架內血栓形成的比率差異均無統計學意義(P均>0.05)。傾向性得分匹配後，兩組之間發生臨床事件的比率差異均無統計學意義(P均>0.05)。
Kaplan－Meier法生存分析顯示，非既往CABG組的非心原性死亡(圖1)和非血運重建(圖2)生存率均高於既往CABG組(P<0.01或0.05)，兩組之間的非全因死亡(圖3)、非再發心肌梗死(圖4)、非卒中(圖5)和非MACCE(圖6)生存率差異均無統計學意義(P均>0.05)；傾向性得分匹配後，兩組之間的非心原性死亡、非血運重建、非MACCE、非全因死亡、非再發心肌梗死和非卒中生存率差異均無統計學意義(P均>0.05)。
圖1 兩組術後2年心原性死亡的Kaplan－Meier生存曲線(1A為傾向性得分匹配前，log－rank檢驗P＝0.003；1B為傾向性得分匹配後，log－rank檢驗P＝0.791)
圖2 兩組術後2年血運重建的Kaplan－Meier生存曲線(2A為傾向性得分匹配前，log－rank檢驗P＝0.047；2B為傾向性得分匹配後，log－rank檢驗P＝0.712)
圖3 兩組術後2年全因死亡的Kaplan－Meier生存曲線(3A為傾向性得分匹配前，log－rank檢驗P＝0.104；3B為傾向性得分匹配後，log－rank檢驗P＝0.097)
圖4 兩組術後2年再發心肌梗死的Kaplan－Meier生存曲線(MI為心肌梗死；4A為傾向性得分匹配前，log－rank檢驗P＝0.662；4B為傾向性得分匹配後，log－rank檢驗P＝0.293)
圖5 兩組術後2年卒中的Kaplan－Meier生存曲線(5A為傾向性得分匹配前，log－rank檢驗P＝0.708；5B為傾向性得分匹配後，log－rank檢驗P＝0.547)
圖6 兩組術後2年MACCE的Kaplan－Meier生存曲線(MACCE為主要不良心腦血管事件；6A為傾向性得分匹配前，log－rank檢驗P＝0.050；6B為傾向性得分匹配後，log－rank檢驗P＝0.416)
4.多因素Cox迴歸分析(表4)：
既往CABG是心原性死亡(HR＝2.13, 95%CI1.02～4.46,P＝0.045)和血運重建(HR＝1.35, 95%CI1.01～1.81,P＝0.040)的獨立危險因素；既往CABG不是全因死亡、再發心肌梗死、卒中、MACCE和支架血栓形成的獨立危險因素(P均>0.05)。傾向性得分匹配後，既往CABG不是心原性死亡(HR＝0.97, 95%CI0.37～2.54,P＝0.954)和血運重建(HR＝1.74, 95%CI0.94～3.21,P＝0.753)的獨立危險因素。
（未完待續）
參考文獻
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