非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合徵診斷和治療指南(2016)
作者：中華醫學會心血管病學分會 中華心血管病雜誌編輯委員會
文章來源：中華心血管病雜誌,2017,45(5)
（接上文）
特殊人群和臨床情況
老年
建議根據體重和腎功能定製抗栓治療方案(Ⅰ，C)。
在謹慎評估潛在風險和獲益、預期壽命、合併疾病、生活質量、體質和患者的價值觀與喜好後，可實施血運重建治療(Ⅱa，A)。
對適合的老年NSTE-ACS患者，尤其是合併糖尿病或複雜三支血管病變(如SYNTAX評分>22分)，無論是否涉及前降支近段病變的冠狀動脈疾病患者，可首選CABG，以降低心血管事件和再住院發生率，從而進一步改善存活率(Ⅱa，B)。
應調整β受體阻滯劑、ACEI、ARB和他汀類藥物劑量，減少不良反應(Ⅱa，C)。
老年NSTE-ACS患者，不管是起始治療還是PCI中，都可單用比伐蘆定，而不是GPI聯合普通肝素，因為其有效性相似，但出血發生率較低(Ⅱa，B)。
女性
NSTE-ACS女性患者住院期間和二級預防的藥物治療應與男性相同，同時根據體重和(或)腎功能調整抗血小板和抗凝藥物的劑量，以減少出血風險(Ⅰ，B)。
高危的NSTE-ACS女性患者(如cTn陽性)，應進行早期有創治療(Ⅰ，A)。
合併妊娠的NSTE-ACS女性患者，如果抗缺血藥物治療不能控制症狀和危及生命的併發症時，可施行冠狀動脈血運重建治療(Ⅱa，C)。
低危NSTE-ACS女性患者，不應實施早期有創治療，因為沒有獲益(Ⅲ，B)。
糖尿病
建議所有NSTE-ACS患者進行糖尿病篩查，在已知糖尿病或入院時高血糖的患者應經常監測血糖水平(Ⅰ，C)。
血糖>10 mmol/L的ACS患者應行降糖治療，目標值的確定應考慮到患者的合併症，同時應避免低血糖的發生(Ⅱa，C)。無論患者是否合併糖尿病，均建議給予相同的抗栓治療(Ⅰ，C)。
合併糖尿病患者，有創策略優先於無創治療(Ⅰ，A)。接受PCI的患者，新一代DES優先於BMS(Ⅰ，A)。對穩定的多支血管病變且手術風險可接受的患者，CABG優先於PCI(Ⅰ，A)。
穩定的多支血管病變且SYNTAX評分≤22的患者，PCI可作為CABG替代措施(Ⅱa，B)。
合併基線腎功能損傷或正在使用二甲雙胍的患者，建議在冠狀動脈造影或PCI後，監測腎功能2～3 d(Ⅰ，C)。
發生NSTE-ACS的糖尿病患者通常年齡偏大，更多存在心血管疾病史、高血壓和腎功能衰竭，臨床表現通常不典型。糖尿病患者在住院期間更容易發生ACS相關的併發症。與非糖尿病患者比較，糖尿病患者對常規劑量的氯吡格雷和阿司匹林反應遲鈍，PCI和CABG術後預後不良。
對糖尿病患者應採取何種程度的血糖控制尚存爭議。已經認識到低血糖可造成不良的心血管後果。總體原則是，極晚期心血管疾病、高齡、糖尿病病史較長和合並症較多的患者，在急性期和隨訪期應進行較為寬鬆的血糖控制。
所有糖尿病和複雜多支病變患者的血運重建策略均應由心臟團隊討論決定。與非糖尿病患者比較，應降低糖尿病患者選擇CABG的標準。多支血管病變冠心病患者如手術風險較低，則CABG優於PCI，尤其是病變較為複雜時。另外，DES極大程度降低了糖尿病患者再次血運重建的風險，建議作為首選。對抗栓藥物的選擇，PLATO研究發現，在糖尿病ACS患者中替格瑞洛優於氯吡格雷。
慢性腎病
建議所有患者通過eGFR評估腎功能(Ⅰ，C)。
與腎功能正常的患者治療一樣，應用相同的一線抗栓藥物治療，如有指徵需作適當的劑量調整(Ⅰ，B)。
根據對腎功能不全的分級，建議調整腸外抗凝藥為普通肝素，或調整磺達肝癸鈉、依諾肝素或比伐蘆定以及小分子GPI的劑量(Ⅰ，B)。
當eGFR<30 ml·min－1·1.73 m－2(對磺達肝癸鈉，eGFR<20 ml·min－1·1.73 m－2)時，建議將皮下注射或靜脈注射抗凝藥調整為持續靜滴普通肝素，並且根據活化部分凝血酶時間調整劑量(Ⅰ，C)。
採取有創策略的患者，建議用生理鹽水水化並使用低滲或等滲對比劑(最小劑量)(Ⅰ，A)。
如有指徵，建議行冠狀動脈造影與血運重建治療，但應謹慎評估風險-獲益比，尤其是應考慮腎功能不全嚴重程度(Ⅰ，B)。
接受PCI的患者，新一代DES優先於BMS(Ⅰ，B)。多支病變、手術風險可接受並且預期壽命>1年的患者，CABG優先於PCI(Ⅱa，B)。多支病變、手術風險高或預期壽命<1年的患者，PCI優先於CABG(Ⅱa，B)。
在慢性腎臟疾病患者中診斷NSTE-ACS更具挑戰性，因為cTn水平輕微升高和心電圖異常在腎臟疾病患者中很常見。因此，心電圖變化需與基線異常進行區分；cTn需要評價絕對變化值，目的是區分心肌梗死與慢性心肌損害。
儘管多數抗凝藥物在腎功能不全時可能需要劑量調整，但通常無需調整抗血小板藥物劑量。在慢性腎臟疾病5期患者中P2Y12抑制劑的安全性和療效的數據不太充分，在使用時需謹慎權衡出血風險。
CABG術後患者
對既往接受CABG的NSTE-ACS患者，由於風險增高，應根據指南指導的藥物治療實施抗血小板治療和抗凝治療，並非常積極考慮早期有創策略(Ⅰ，B)。
已接受過CABG的患者，通常冠狀動脈疾病程度更重，且合併症較多。由於心肌缺血復發常與某些解剖因素有關，因此需適當放寬CABG術後NSTE-ACS患者行冠狀動脈造影的限制。多發的大隱靜脈橋狹窄，尤其是供血至前降支橋血管嚴重狹窄的NSTE-ACS患者，再次行CABG是合理的。局灶性大隱靜脈狹窄的PCI也是合理的。如果靜脈橋供血於同一區域，在可能的情況下，優先行自體血管的PCI。
貧血
貧血是出血性及缺血性事件風險的獨立因素，建議危險分層時測定血紅蛋白(Ⅰ，B)。
貧血患者是否需要行冠狀動脈造影檢查、穿刺部位的選擇(首選橈動脈途徑)以及血運重建治療，必須謹慎考慮，避免進一步失血。
選擇抗栓治療時需權衡缺血和出血風險，優先選擇短效或可逆製劑。
如果貧血原因不明或難以糾正，應限制使用DES，因為後者需延長DAPT的時間。
變異性心絞痛
單獨使用CCB或聯合使用長效硝酸酯類，可治療並且減少變異性心絞痛的發作(Ⅰ，B)。
他汀類藥物、戒菸和控制其他動脈粥樣硬化危險因素，可治療變異性心絞痛(Ⅰ，B)。
對發作性胸痛伴一過性ST段抬高的患者，建議行冠狀動脈成像檢查(有創或無創)，排除嚴重阻塞性冠狀動脈疾病(Ⅰ，C)。
冠狀動脈造影時進行激發試驗，對臨床表現和無創檢查未能確診的變異性心絞痛患者有幫助(Ⅱb，B)。
冠狀動脈造影示嚴重病變的變異性心絞痛患者，不建議行藥物激發試驗(Ⅲ，B)。
非藥物性激發試驗，例如冷加壓刺激或過度通氣，可診斷變異性心絞痛。血管收縮藥(如乙酰膽鹼)可能對無創檢查不能確診的患者有幫助。吸菸會加劇冠狀動脈痙攣，因此應當戒菸。CCB是一線治療藥物，長效硝酸酯類聯合CCB也有效。他汀可增加內皮相關的血管舒張，因此可用於變異性心絞痛。
左心室功能不全和心力衰竭
LVEF≤40%的患者穩定後，建議用ACEI(不耐受ACEI者可換用ARB)，以減少死亡、再梗死和因心力衰竭再住院風險(Ⅰ，A)。
LVEF≤40%的患者穩定後，用β受體阻滯劑，減少死亡、再梗死和因心力衰竭再住院風險(Ⅰ，A)。
所有有持續症狀(NYHAⅡ～Ⅳ級)和LVEF≤35%的患者，用鹽皮質激素受體拮抗劑，減少因心力衰竭再住院和死亡發生風險(Ⅰ，A)。
對LVEF≤40%的患者，用醛固酮受體拮抗劑，以減少血管原因再住院和死亡發生風險(Ⅰ，B)。
嚴重左心功能不全(LVEF≤35%)、有左心室收縮不同步的證據、且在發生急性事件後予以藥物治療>40 d但無法選擇血運重建的有症狀患者，建議用器械治療[基於QRS時限的心臟再同步治療除顫器(CRT-D)或植入式心臟復律除顫器(ICD)]。患者生存時間期望值應>1年，並且功能狀態良好(Ⅰ，A)。
有冠狀動脈疾病且LVEF≤35%的患者，ICD/CRT-D一級預防之前，應考慮殘餘心肌缺血的評估和隨後的血運重建。血運重建後，實施ICD/CRT-D一級預防前，應連續6個月評估左心室重構逆轉情況，以確定是否適合實施ICD/CRT-D(Ⅱa，B)。
與心功能正常患者比較，NSTE-ACS合併心力衰竭患者更少接受有循證醫學證據的藥物及有創治療，包括β受體阻滯劑、ACEI/ARB以及冠狀動脈造影和血運重建。來自心肌梗死後研究的建議可推廣到NSTE-ACS合併心力衰竭的患者。
心房顫動
在無禁忌證情況下，所有確診的心房顫動患者應使用抗凝藥物(Ⅰ，A)。合併心房顫動和cTn升高的患者，應進一步檢查，評估心肌缺血(Ⅱa，C)。
對合並快心室率且血液動力學不穩定的心房顫動患者，使用電覆律(Ⅰ，C)。
首次心房顫動<48 h(或者經食管超聲心動檢查無明確左心房附壁血栓)，或接受抗凝治療至少3周，並在非緊急恢復竇性心律情況下，建議使用電覆律或胺碘酮轉復(Ⅰ，C) 。
對血液動力學穩定的患者，靜脈注射β受體阻滯劑來減慢快速的心室率(Ⅰ，C)。
β受體阻滯劑無效時，可靜脈應用強心苷類藥物控制心室率(Ⅱb，C)。
未使用β受體阻滯劑並且沒有心力衰竭體徵時，可靜脈應用非二氫吡啶類CCB(維拉帕米、地爾硫
NSTE-ACS患者常發生持續性或陣發性心房顫動。心房顫動合併快速心室率時可表現為cTn水平升高和胸部不適，可能給診斷帶來挑戰。心房顫動合併快速心室率時，cTn的動態變化類似於1型心肌梗死。當cTn水平很高時，1型心肌梗死可能性大，需進行冠狀動脈造影檢查。
血小板減少
在治療時，若出現血小板減少到<100×109/L(或者較血小板計數基礎值下降>50%)，立刻停用GPI和(或)肝素(Ⅰ，C)。
對接受GPI治療的患者，如果出現活動性大出血事件或存在嚴重的無症狀性血小板減少(<10×109/L)時，輸注血小板(Ⅰ，C)。
在明確懷疑有肝素誘導的血小板減少症(HIT)時，使用非肝素類(如比伐蘆定)的抗凝治療(Ⅰ，C)。
1.GPI相關的血小板減少：
應用GPI治療的患者應在初始給藥的8～12 h接受血小板計數檢查，一旦發生出血併發症，需在24 h複查。如果血小板計數下降至<100×109/L或較基線水平降低>50%，應停止輸注GPI。
如果嚴重血小板減少造成活動性出血，建議輸注血小板。如果循環血液中仍存在可逆性結合的抑制劑(如替羅非班)，輸血可能無效。當血小板計數<10×109/L時，可預防性輸注血小板。對於應用GPI發生血小板減少的患者，應告知其以後避免使用此類藥物。
2.HIT：
分為非免疫介導的血小板減少和免疫介導的血小板減少。前者比較輕微，即使繼續用藥，一般也能恢復正常；而後者有可能發生致死性血栓事件。當血小板計數下降至<100×109/L時(通常不會低於10×109/L～20×109/L)，需懷疑HIT。典型的HIT發生在首次接觸普通肝素後的5～10 d或者更早。一旦懷疑HIT，應立即停用普通肝素、低分子量肝素或其他肝素類製劑(包括沖洗和肝素塗層導管等)，採用非肝素類抗凝藥物(如阿加曲班)作為替代性抗栓藥物。
非心臟外科手術
對非心臟手術後發生NSTE-ACS患者，應進行指南指導的藥物治療，並根據具體的非心臟手術和NSTE-ACS的嚴重程度進行調整(Ⅰ，C)，直接針對病因進行治療(Ⅰ，C)。
非心臟外科手術患者圍術期心肌壞死的主要原因是2型心肌梗死(繼發於氧供需失衡)。建議在高危患者外科手術後應常規監測cTn水平。對於非心臟手術後發生的NSTE-ACS患者，除了病因學治療(例如糾正貧血、低血容量和控制感染)，如無禁忌證，應接受標準藥物治療。
抗血小板和抗凝治療可能受限於外科手術或合併疾病，因此應與外科團隊協商並根據風險-獲益評估進行個體化治療。如懷疑患者的血液動力學不穩定是由心肌缺血所致，應立即進行冠狀動脈造影檢查，評價缺血風險、血運重建的最佳時機和血運重建方式。
長期治療
建議所有患者改善生活方式，包括戒菸、有規律的鍛鍊和健康飲食(Ⅰ，A)。
二級預防的藥物治療
1.降脂治療：
長期堅持降脂達標治療，是二級預防的基石。
2.降壓治療：
建議舒張壓目標值<90 mmHg(糖尿病患者<85 mmHg)(Ⅰ，A)；收縮壓目標值<140 mmHg(Ⅱa，B)。
3.糖尿病患者的降糖治療：
積極治療糖尿病，使糖化血紅蛋白<7%(Ⅰ，B)。
一般原則是，心血管病越嚴重，年齡越大、糖尿病病程越長和合並症越多，血糖控制的越嚴格。
生活方式改變和心臟康復
應考慮加入一個組織良好的心臟康復項目，改變生活習慣，提高治療的依從性(Ⅱa，A)。
包括規律體育鍛煉、戒菸和飲食諮詢。建議NSTE-ACS患者參加心臟康復項目中的有氧運動，並進行運動耐量和運動風險的評估。建議患者每週進行3次或3次以上、每次30 min的規律運動。對於久坐的患者，應在充分評估運動風險後，強烈建議其開始進行低、中強度的鍛鍊。
參考文獻【略】
長按上方二維碼關注“心內空間”吧！
相關推薦
