國衛辦醫函〔2019〕663號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
2019年7月18日，山西省文水縣人民醫院“老人病危求救 醫生卻在拍照”事件經媒體曝光後，我委高度重視，立即責成山西省衛生健康委認真核實事件真相，妥善做好家屬安撫慰問工作，嚴肅處理相關責任人。調查發現，該事件是由於醫務人員“以病人為中心”的理念淡漠、質量安全意識淡薄、風險防範意識不強等引發的。事件性質惡劣，造成了不良的社會影響，損害了醫療行業的整體形象。現將有關情況通報如下：
一、事件基本情況 7月14日晚，山西省文水縣人民醫院收治1名老年女性患者，因“牙疼數日、上腹部不適噁心嘔吐2天、心律失常”入院，經急診科收住心內科。入院診斷為心律失常、陣發性房性心動過速、心功能不全等，給予相應治療，完善相關檢查，並下達病危通知書。7月15日上午，患者病情加重需要緊急處置時，心內科為製作科室簡介宣傳冊進行集體拍照,未及時到病房查看病人。經山西省、呂梁市及文水縣衛生健康行政部門核查，情況與媒體報道基本一致。此次事件暴露出當地衛生健康行政部門和文水縣人民醫院在管理上有疏漏，醫務人員醫療質量安全意識淡薄，醫療風險防範意識不強，醫德醫風教育培訓不到位等一系列問題。
（一）文水縣人民醫院存在的問題。 1.該院“以病人為中心”的理念淡漠，醫德醫風建設不到位。醫院在規模擴張和學科建設發展時，淡化了對醫務人員的醫德醫風教育，導致病房住有危重病人的時候，科室卻在集體照相，沒有安排值班醫師在崗處理緊急突發情況。醫務人員在患者家屬反映病情時無動於衷，違背了“以病人為中心”的服務理念。此外，醫院安排在患者收治較為集中的週一上午照相，也反映出該院“以病人為中心”的理念淡漠。
2.醫療質量安全意識不強，醫療質量安全核心制度不落實。該院對核心制度學習、培訓、理解不到位，在科室拍集體照期間，患者家屬向心內科醫務人員反映病情，醫務人員未予重視，沒有及時到病房查看病人，未能落實首診負責制度、值班和交接班制度、急危重患者搶救制度、分級護理制度等醫療質量安全核心制度，對危重症患者管理不到位，凸顯出其醫療質量安全意識存在嚴重問題。
3.醫院日常管理有待加強。管理中沒有做到以制度管人，本次事件發生後，沒有立即對相關責任人依法依規作出處理，存在明顯管理漏洞。
（二）衛生健康行政部門存在的問題。文水縣衛生健康和體育局思想站位不高，政治敏感性不強，對網絡輿情重視和關注不夠，未能及時履行管理職能。應對風險和處理突發事件能力不足，事件發生後，沒有在第一時間向上級主管部門彙報，在事態不斷擴大中有著不可推卸的責任。對轄區醫療機構監管不力，日常檢查督導不到位，未能及時發現文水縣人民醫院長期存在的管理漏洞和問題。
二、事件處理結果 山西省已根據《中國共產黨紀律處分條例》和《事業單位工作人員處分暫行規定》等，責成文水縣對相關責任人進行嚴肅處理：
責令文水縣分管副縣長楊鳳鳴作出書面檢查；對文水縣衛生健康和體育局局長張國強進行誡勉談話；給予文水縣衛生健康和體育局醫政醫管股股長馬永生黨內警告處分。
給予文水縣人民醫院黨支部書記、院長李海雲黨內嚴重警告處分；給予副院長張志堅黨內警告處分；給予醫務科主任郭世俊記過處分；給予辦公室副主任武曉英、心內科主任李景凱、心內科護士長劉嘉玲撤職處分；給予心內科主治醫師李紅豔、責任護士賀雪嬌暫停執業活動一年的行政處分；給予心內科醫生孫豔梅行政警告處分。
同時，山西省衛生健康委已責成有關部門加強對患者家屬的安撫慰問，將通過省醫調委協調解決賠償問題。
三、下一步工作要求 地方各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構要充分汲取此次事件的教訓，引以為戒、舉一反三，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念，提高醫療服務質量，強化風險防範意識，加強醫德醫風教育和工作作風建設，保障醫療質量和患者安全。
（一）結合主題教育，強化為民服務理念。各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構要結合“不忘初心、牢記使命”主題教育，加強醫院人文建設，大力弘揚“敬佑生命、救死扶傷、甘於奉獻、大愛無疆”的崇高精神，教育醫務人員堅守為人民健康服務的初心，肩負起守護人民健康的使命。
（二）加強醫德醫風教育，整頓工作作風紀律。各級各類醫療機構要“以案示警”，開展醫德醫風警示教育，查找內部管理漏洞，進一步強化“以病人為中心”的服務理念，切實解決醫務人員工作作風中存在的突出問題。對違背職業精神、違反診療常規、違反醫療質量安全核心制度的行為開展整改，樹立衛生健康行業良好形象。
（三）提高醫療服務質量，強化風險防範意識。各級各類醫療機構要站在維護人民群眾健康權益的高度，通過強化學習教育培訓，組織風險點成因分析，搭建風險防控體系，優化流程、規範管理，提升醫療服務質量，堅守質量安全底線，全面加強風險防範意識，保障醫療質量和患者安全。
國家衛生健康委辦公廳
2019年7月31日
（信息公開形式：主動公開）
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