導讀
腹痛的病因複雜，受各種因素影響，醫生對功能性腹痛的診斷常持謹慎態度，客觀上造成患者接受大量檢查仍不能明確腹痛原因，更無法給予有效治療，其結果是醫療資源過度使用和患者生命質量下降。中華醫學會全科醫學分會和消化病學分會聯合組織專家團隊撰寫了國內首部《慢性腹痛基層診療指南（2019年）》，關於慢性腹痛的診斷，指南主要涉及以下內容。
慢性腹痛病因複雜多樣，臨床診斷應基於病史、體格檢查和針對性的輔助檢查。醫患共同決策（shared decision making）適合用於慢性腹痛的診療。
病史
病史是診斷及評估慢性腹痛最重要的方法。
（1）通過詳細詢問病史，瞭解腹痛的病程、部位、性質、誘發及緩解因素等，對於慢性腹痛的病因判斷極有幫助。醫生必須主動傾聽患者敘述，注意共情，避免不恰當地打斷患者。
（2）患者的年齡、性別、既往史和個人史等信息不容忽視。不同人群的腹痛病因有所區別。例如，學齡兒童和青少年的慢性腹痛病因以功能性疾病、腸道感染、炎症性腸病等為主。青壯年則好發消化性潰瘍、腸易激綜合徵、消化不良等。老年人器質性疾病的風險較高，易發生膽石症、消化道腫瘤、缺血性腸病等。女性患者還應注意婦科疾病。糖尿病病程長且控制不佳者出現腹痛，可能是糖尿病自主神經病變所致。長期酗酒易導致慢性胰腺炎，而吸菸是缺血性腸病的危險因素。
（3）應詢問腹痛與進食、排便及月經等生理事件的關係。例如，與進食相關的、週期性、節律性上腹痛是消化性潰瘍的典型表現。餐後痛可見於胃潰瘍、胰腺炎、膽石症、缺血性腸病等，而進食後減輕的疼痛多見於十二指腸球潰瘍。排便前下腹痛、便後減輕，常提示為結直腸疾病，如腸易激綜合徵、結直腸癌、炎症性腸病等。與月經週期相關的腹痛要考慮子宮內膜異位症和急性間歇性卟啉病。性交痛、痛經、不孕等均提示子宮內膜異位症。下腹痛伴有尿頻、尿急則提示間質性膀胱炎。
（4）應重點了解有無報警徵象，包括：年齡>40歲、便血、糞便隱血陽性、貧血、腹部包塊、腹腔積液、發熱、體重下降、胃腸道腫瘤家族史等。伴有報警徵象的患者應警惕器質性疾病。對於年輕、臨床表現典型且報警徵象陰性的患者，功能性胃腸病（如腸易激綜合徵）的可能性較高。對於器質性疾病所致慢性腹痛，腹痛部位對病因有一定的提示作用。不同部位慢性腹痛的常見器質性病因見表1。反之，功能性疾病特別是CAPS所致慢性腹痛，疼痛部位常常彌散而不固定。為避免遺漏重要病史，可按照P（provocation，誘因）、Q（quality，疼痛性質）、R（radiation，疼痛放射）、S（severity、疼痛嚴重程度）、T（timing/treatment，疼痛時間/治療情況）的順序採集關於腹痛的病史。慢性腹痛的病史要點及相關病因見表2。
"導讀
腹痛的病因複雜，受各種因素影響，醫生對功能性腹痛的診斷常持謹慎態度，客觀上造成患者接受大量檢查仍不能明確腹痛原因，更無法給予有效治療，其結果是醫療資源過度使用和患者生命質量下降。中華醫學會全科醫學分會和消化病學分會聯合組織專家團隊撰寫了國內首部《慢性腹痛基層診療指南（2019年）》，關於慢性腹痛的診斷，指南主要涉及以下內容。
慢性腹痛病因複雜多樣，臨床診斷應基於病史、體格檢查和針對性的輔助檢查。醫患共同決策（shared decision making）適合用於慢性腹痛的診療。
病史
病史是診斷及評估慢性腹痛最重要的方法。
（1）通過詳細詢問病史，瞭解腹痛的病程、部位、性質、誘發及緩解因素等，對於慢性腹痛的病因判斷極有幫助。醫生必須主動傾聽患者敘述，注意共情，避免不恰當地打斷患者。
（2）患者的年齡、性別、既往史和個人史等信息不容忽視。不同人群的腹痛病因有所區別。例如，學齡兒童和青少年的慢性腹痛病因以功能性疾病、腸道感染、炎症性腸病等為主。青壯年則好發消化性潰瘍、腸易激綜合徵、消化不良等。老年人器質性疾病的風險較高，易發生膽石症、消化道腫瘤、缺血性腸病等。女性患者還應注意婦科疾病。糖尿病病程長且控制不佳者出現腹痛，可能是糖尿病自主神經病變所致。長期酗酒易導致慢性胰腺炎，而吸菸是缺血性腸病的危險因素。
（3）應詢問腹痛與進食、排便及月經等生理事件的關係。例如，與進食相關的、週期性、節律性上腹痛是消化性潰瘍的典型表現。餐後痛可見於胃潰瘍、胰腺炎、膽石症、缺血性腸病等，而進食後減輕的疼痛多見於十二指腸球潰瘍。排便前下腹痛、便後減輕，常提示為結直腸疾病，如腸易激綜合徵、結直腸癌、炎症性腸病等。與月經週期相關的腹痛要考慮子宮內膜異位症和急性間歇性卟啉病。性交痛、痛經、不孕等均提示子宮內膜異位症。下腹痛伴有尿頻、尿急則提示間質性膀胱炎。
（4）應重點了解有無報警徵象，包括：年齡>40歲、便血、糞便隱血陽性、貧血、腹部包塊、腹腔積液、發熱、體重下降、胃腸道腫瘤家族史等。伴有報警徵象的患者應警惕器質性疾病。對於年輕、臨床表現典型且報警徵象陰性的患者，功能性胃腸病（如腸易激綜合徵）的可能性較高。對於器質性疾病所致慢性腹痛，腹痛部位對病因有一定的提示作用。不同部位慢性腹痛的常見器質性病因見表1。反之，功能性疾病特別是CAPS所致慢性腹痛，疼痛部位常常彌散而不固定。為避免遺漏重要病史，可按照P（provocation，誘因）、Q（quality，疼痛性質）、R（radiation，疼痛放射）、S（severity、疼痛嚴重程度）、T（timing/treatment，疼痛時間/治療情況）的順序採集關於腹痛的病史。慢性腹痛的病史要點及相關病因見表2。
導讀
腹痛的病因複雜，受各種因素影響，醫生對功能性腹痛的診斷常持謹慎態度，客觀上造成患者接受大量檢查仍不能明確腹痛原因，更無法給予有效治療，其結果是醫療資源過度使用和患者生命質量下降。中華醫學會全科醫學分會和消化病學分會聯合組織專家團隊撰寫了國內首部《慢性腹痛基層診療指南（2019年）》，關於慢性腹痛的診斷，指南主要涉及以下內容。
慢性腹痛病因複雜多樣，臨床診斷應基於病史、體格檢查和針對性的輔助檢查。醫患共同決策（shared decision making）適合用於慢性腹痛的診療。
病史
病史是診斷及評估慢性腹痛最重要的方法。
（1）通過詳細詢問病史，瞭解腹痛的病程、部位、性質、誘發及緩解因素等，對於慢性腹痛的病因判斷極有幫助。醫生必須主動傾聽患者敘述，注意共情，避免不恰當地打斷患者。
（2）患者的年齡、性別、既往史和個人史等信息不容忽視。不同人群的腹痛病因有所區別。例如，學齡兒童和青少年的慢性腹痛病因以功能性疾病、腸道感染、炎症性腸病等為主。青壯年則好發消化性潰瘍、腸易激綜合徵、消化不良等。老年人器質性疾病的風險較高，易發生膽石症、消化道腫瘤、缺血性腸病等。女性患者還應注意婦科疾病。糖尿病病程長且控制不佳者出現腹痛，可能是糖尿病自主神經病變所致。長期酗酒易導致慢性胰腺炎，而吸菸是缺血性腸病的危險因素。
（3）應詢問腹痛與進食、排便及月經等生理事件的關係。例如，與進食相關的、週期性、節律性上腹痛是消化性潰瘍的典型表現。餐後痛可見於胃潰瘍、胰腺炎、膽石症、缺血性腸病等，而進食後減輕的疼痛多見於十二指腸球潰瘍。排便前下腹痛、便後減輕，常提示為結直腸疾病，如腸易激綜合徵、結直腸癌、炎症性腸病等。與月經週期相關的腹痛要考慮子宮內膜異位症和急性間歇性卟啉病。性交痛、痛經、不孕等均提示子宮內膜異位症。下腹痛伴有尿頻、尿急則提示間質性膀胱炎。
（4）應重點了解有無報警徵象，包括：年齡>40歲、便血、糞便隱血陽性、貧血、腹部包塊、腹腔積液、發熱、體重下降、胃腸道腫瘤家族史等。伴有報警徵象的患者應警惕器質性疾病。對於年輕、臨床表現典型且報警徵象陰性的患者，功能性胃腸病（如腸易激綜合徵）的可能性較高。對於器質性疾病所致慢性腹痛，腹痛部位對病因有一定的提示作用。不同部位慢性腹痛的常見器質性病因見表1。反之，功能性疾病特別是CAPS所致慢性腹痛，疼痛部位常常彌散而不固定。為避免遺漏重要病史，可按照P（provocation，誘因）、Q（quality，疼痛性質）、R（radiation，疼痛放射）、S（severity、疼痛嚴重程度）、T（timing/treatment，疼痛時間/治療情況）的順序採集關於腹痛的病史。慢性腹痛的病史要點及相關病因見表2。
體格檢查
（1）首先要關注生命體徵。例如，體溫升高提示腹痛病因可能為感染、自身免疫病或惡性腫瘤；脈搏增快可見於甲狀腺功能亢進、膿毒症、貧血等；呼吸頻率增快須考慮心肺疾病；血壓下降應懷疑休克或腎上腺皮質功能不全。
（2）體格檢查有助於發現消瘦、貧血、黃疸、腹部包塊等異常體徵。2%~3%的慢性腹痛系腹壁疾病所致，被稱為“慢性腹壁痛”（chronic abdominalwall pain）。Carnett試驗是診斷該病的主要依據。具體方法是讓患者平臥，囑其抬頭以收縮腹肌，若原來的壓痛部位疼痛加重，則為試驗陽性。直腸指診有助於發現直腸癌、盆腔膿腫等疾病。疼痛主要位於下腹部的女性患者可能需要進行婦科查體。
（3）仔細的體格檢查可反映醫生對病情的重視，說明醫生認可患者腹痛症狀的真實性，這對密切醫患關係是十分重要的。少數患者可能因各種原因（例如藥物成癮）而偽造腹痛症狀，查體有助於檢驗患者的主訴與客觀體徵是否一致。例如正被“嚴重腹痛”折磨的患者，可觀察其在診室內活動和上、下檢查床的能力。
（4）對於中樞介導的腹痛綜合徵（CAPS）等難治性腹痛患者，體格檢查可能有一些共同特徵，可視為診斷線索：
①儘管腹痛劇烈，但大多無自主神經激活（如心率增快、血壓升高、出汗等）表現。這些體徵大多見於器質性疾病，但也可見於驚恐障礙等心理疾患。
②腹部可能有多處手術瘢痕，提示既往不必要的手術探查或切除史。
③“閉眼徵”：即腹部觸診時CAPS患者常閉眼躲避，而急腹症患者因懼怕查體加重腹痛而保持睜眼。
④“聽診器徵”：即用聽診器代替醫生的手進行觸診，可減輕患者對疼痛的行為反應，從而可更準確地評估內臟敏感性。
⑤CAPS患者雖然腹痛較重，但變化體位多無困難，而急腹症患者體位改變可加重腹痛。CAPS的這些特點在其他功能性胃腸病如腸易激綜合徵也不同程度地存在。
輔助檢查
慢性腹痛的病因以功能性疾病最為常見，在診斷功能性疾病之前，應當設法排除器質性疾病。通過何種輔助檢查加以排除，取決於患者的具體情況和醫生的判斷。慢性腹痛患者若符合CAPS的診斷標準，報警徵象陰性，且沒有其他疾病可以解釋腹痛症狀，臨床可選擇少數檢查作為器質性疾病的初篩，包括血常規、尿常規、糞便常規和隱血、肝腎功、甲狀腺功能、ESR或CRP、腫瘤標誌物（CA19⁃9、CEA、CA125）以及腹盆腔超聲等。必要時，可選擇內鏡、CT、MRI等進一步檢查。
醫患共同決策
醫患共同決策逐漸成為當下主流診療模式。其內涵是醫生運用專業知識，與患者充分討論診療選擇、獲益、風險等各種可能的情況，並考慮到患者的價值觀、傾向性及處境後，由醫生與患者共同參與作出的、最適合患者個體的健康決策過程。慢性腹痛的病因評估有一定的複雜性，病程相對漫長，對患者自我管理、自我調適的要求較高，這些特點決定了醫患共同決策是慢性腹痛最合理的診療模式。
診斷標準
導致慢性腹痛的器質性疾病具有各自的診斷標準。但在臨床上，多數慢性腹痛系功能性疾病所致，包括腸易激綜合徵、功能性消化不良、CAPS等。其中CAPS腹痛症狀較為突出，患者常反覆就診，生命質量下降，並且嚴重消耗醫療資源。CAPS的診斷標準：患者腹痛症狀出現至少6個月，且近3個月符合以下所有標準：
（1）疼痛持續或近乎持續；疼痛與生理行為（進食、排便、月經等）無關，或僅偶爾有關。
（2）疼痛造成日常活動受限（包括工作、社交、娛樂、家庭生活、照顧自己或他人、性生活等）。
（3）疼痛不是偽裝的。
（4）疼痛不能用其他疾病來解釋。另外需要注意CAPS患者常合併心理疾病，但各類心理疾病缺少一致性表現，無法用於診斷；患者可同時存在一定程度的胃腸功能障礙，例如食慾下降、腹瀉等。
診斷流程
慢性腹痛的診斷流程圖如下：
"導讀
腹痛的病因複雜，受各種因素影響，醫生對功能性腹痛的診斷常持謹慎態度，客觀上造成患者接受大量檢查仍不能明確腹痛原因，更無法給予有效治療，其結果是醫療資源過度使用和患者生命質量下降。中華醫學會全科醫學分會和消化病學分會聯合組織專家團隊撰寫了國內首部《慢性腹痛基層診療指南（2019年）》，關於慢性腹痛的診斷，指南主要涉及以下內容。
慢性腹痛病因複雜多樣，臨床診斷應基於病史、體格檢查和針對性的輔助檢查。醫患共同決策（shared decision making）適合用於慢性腹痛的診療。
病史
病史是診斷及評估慢性腹痛最重要的方法。
（1）通過詳細詢問病史，瞭解腹痛的病程、部位、性質、誘發及緩解因素等，對於慢性腹痛的病因判斷極有幫助。醫生必須主動傾聽患者敘述，注意共情，避免不恰當地打斷患者。
（2）患者的年齡、性別、既往史和個人史等信息不容忽視。不同人群的腹痛病因有所區別。例如，學齡兒童和青少年的慢性腹痛病因以功能性疾病、腸道感染、炎症性腸病等為主。青壯年則好發消化性潰瘍、腸易激綜合徵、消化不良等。老年人器質性疾病的風險較高，易發生膽石症、消化道腫瘤、缺血性腸病等。女性患者還應注意婦科疾病。糖尿病病程長且控制不佳者出現腹痛，可能是糖尿病自主神經病變所致。長期酗酒易導致慢性胰腺炎，而吸菸是缺血性腸病的危險因素。
（3）應詢問腹痛與進食、排便及月經等生理事件的關係。例如，與進食相關的、週期性、節律性上腹痛是消化性潰瘍的典型表現。餐後痛可見於胃潰瘍、胰腺炎、膽石症、缺血性腸病等，而進食後減輕的疼痛多見於十二指腸球潰瘍。排便前下腹痛、便後減輕，常提示為結直腸疾病，如腸易激綜合徵、結直腸癌、炎症性腸病等。與月經週期相關的腹痛要考慮子宮內膜異位症和急性間歇性卟啉病。性交痛、痛經、不孕等均提示子宮內膜異位症。下腹痛伴有尿頻、尿急則提示間質性膀胱炎。
（4）應重點了解有無報警徵象，包括：年齡>40歲、便血、糞便隱血陽性、貧血、腹部包塊、腹腔積液、發熱、體重下降、胃腸道腫瘤家族史等。伴有報警徵象的患者應警惕器質性疾病。對於年輕、臨床表現典型且報警徵象陰性的患者，功能性胃腸病（如腸易激綜合徵）的可能性較高。對於器質性疾病所致慢性腹痛，腹痛部位對病因有一定的提示作用。不同部位慢性腹痛的常見器質性病因見表1。反之，功能性疾病特別是CAPS所致慢性腹痛，疼痛部位常常彌散而不固定。為避免遺漏重要病史，可按照P（provocation，誘因）、Q（quality，疼痛性質）、R（radiation，疼痛放射）、S（severity、疼痛嚴重程度）、T（timing/treatment，疼痛時間/治療情況）的順序採集關於腹痛的病史。慢性腹痛的病史要點及相關病因見表2。
體格檢查
（1）首先要關注生命體徵。例如，體溫升高提示腹痛病因可能為感染、自身免疫病或惡性腫瘤；脈搏增快可見於甲狀腺功能亢進、膿毒症、貧血等；呼吸頻率增快須考慮心肺疾病；血壓下降應懷疑休克或腎上腺皮質功能不全。
（2）體格檢查有助於發現消瘦、貧血、黃疸、腹部包塊等異常體徵。2%~3%的慢性腹痛系腹壁疾病所致，被稱為“慢性腹壁痛”（chronic abdominalwall pain）。Carnett試驗是診斷該病的主要依據。具體方法是讓患者平臥，囑其抬頭以收縮腹肌，若原來的壓痛部位疼痛加重，則為試驗陽性。直腸指診有助於發現直腸癌、盆腔膿腫等疾病。疼痛主要位於下腹部的女性患者可能需要進行婦科查體。
（3）仔細的體格檢查可反映醫生對病情的重視，說明醫生認可患者腹痛症狀的真實性，這對密切醫患關係是十分重要的。少數患者可能因各種原因（例如藥物成癮）而偽造腹痛症狀，查體有助於檢驗患者的主訴與客觀體徵是否一致。例如正被“嚴重腹痛”折磨的患者，可觀察其在診室內活動和上、下檢查床的能力。
（4）對於中樞介導的腹痛綜合徵（CAPS）等難治性腹痛患者，體格檢查可能有一些共同特徵，可視為診斷線索：
①儘管腹痛劇烈，但大多無自主神經激活（如心率增快、血壓升高、出汗等）表現。這些體徵大多見於器質性疾病，但也可見於驚恐障礙等心理疾患。
②腹部可能有多處手術瘢痕，提示既往不必要的手術探查或切除史。
③“閉眼徵”：即腹部觸診時CAPS患者常閉眼躲避，而急腹症患者因懼怕查體加重腹痛而保持睜眼。
④“聽診器徵”：即用聽診器代替醫生的手進行觸診，可減輕患者對疼痛的行為反應，從而可更準確地評估內臟敏感性。
⑤CAPS患者雖然腹痛較重，但變化體位多無困難，而急腹症患者體位改變可加重腹痛。CAPS的這些特點在其他功能性胃腸病如腸易激綜合徵也不同程度地存在。
輔助檢查
慢性腹痛的病因以功能性疾病最為常見，在診斷功能性疾病之前，應當設法排除器質性疾病。通過何種輔助檢查加以排除，取決於患者的具體情況和醫生的判斷。慢性腹痛患者若符合CAPS的診斷標準，報警徵象陰性，且沒有其他疾病可以解釋腹痛症狀，臨床可選擇少數檢查作為器質性疾病的初篩，包括血常規、尿常規、糞便常規和隱血、肝腎功、甲狀腺功能、ESR或CRP、腫瘤標誌物（CA19⁃9、CEA、CA125）以及腹盆腔超聲等。必要時，可選擇內鏡、CT、MRI等進一步檢查。
醫患共同決策
醫患共同決策逐漸成為當下主流診療模式。其內涵是醫生運用專業知識，與患者充分討論診療選擇、獲益、風險等各種可能的情況，並考慮到患者的價值觀、傾向性及處境後，由醫生與患者共同參與作出的、最適合患者個體的健康決策過程。慢性腹痛的病因評估有一定的複雜性，病程相對漫長，對患者自我管理、自我調適的要求較高，這些特點決定了醫患共同決策是慢性腹痛最合理的診療模式。
診斷標準
導致慢性腹痛的器質性疾病具有各自的診斷標準。但在臨床上，多數慢性腹痛系功能性疾病所致，包括腸易激綜合徵、功能性消化不良、CAPS等。其中CAPS腹痛症狀較為突出，患者常反覆就診，生命質量下降，並且嚴重消耗醫療資源。CAPS的診斷標準：患者腹痛症狀出現至少6個月，且近3個月符合以下所有標準：
（1）疼痛持續或近乎持續；疼痛與生理行為（進食、排便、月經等）無關，或僅偶爾有關。
（2）疼痛造成日常活動受限（包括工作、社交、娛樂、家庭生活、照顧自己或他人、性生活等）。
（3）疼痛不是偽裝的。
（4）疼痛不能用其他疾病來解釋。另外需要注意CAPS患者常合併心理疾病，但各類心理疾病缺少一致性表現，無法用於診斷；患者可同時存在一定程度的胃腸功能障礙，例如食慾下降、腹瀉等。
診斷流程
慢性腹痛的診斷流程圖如下：
以上內容摘自：中華醫學會,中華醫學會雜誌社,中華醫學會消化病學分會,等.慢性腹痛基層診療指南（實踐版·2019）[J].中華全科醫師雜誌,2019,18(7):628-634.
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