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糖尿病腎病是糖尿病常見的慢性併發症，糖尿病患者中大約有20%-40%的患者發生糖尿病腎病，這也是糖尿病患者腎衰竭的主要原因，而如今慢性腎病已經成為中國糖尿病患者主要死因之一，控制血糖與延緩早期慢性腎病的進展非常重要，那麼這部分人群在降糖治療上需要如何選擇呢？
近期，中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會發布了《2型糖尿病合併慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識（2019版）》，對2015年版本進行了更新，小編整理如下，供大家學習參考。
更新要點一：CKD危險分層
CKD可根據估算腎小球濾過率（eGFR）和蛋白尿水平分為低危、中危、高危和極高危。無論有無危險因素，糖尿病患者均應及早篩查蛋白尿並監測eGFR。
所有2型糖尿病患者應每年至少進行1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR評估，有條件時應同時進行腎小管蛋白監測。基於上述指標可以對CKD進行危險分層。如圖1綠色為低危，黃色為中危，橙色為高危，紅色為極高危。
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糖尿病腎病是糖尿病常見的慢性併發症，糖尿病患者中大約有20%-40%的患者發生糖尿病腎病，這也是糖尿病患者腎衰竭的主要原因，而如今慢性腎病已經成為中國糖尿病患者主要死因之一，控制血糖與延緩早期慢性腎病的進展非常重要，那麼這部分人群在降糖治療上需要如何選擇呢？
近期，中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會發布了《2型糖尿病合併慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識（2019版）》，對2015年版本進行了更新，小編整理如下，供大家學習參考。
更新要點一：CKD危險分層
CKD可根據估算腎小球濾過率（eGFR）和蛋白尿水平分為低危、中危、高危和極高危。無論有無危險因素，糖尿病患者均應及早篩查蛋白尿並監測eGFR。
所有2型糖尿病患者應每年至少進行1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR評估，有條件時應同時進行腎小管蛋白監測。基於上述指標可以對CKD進行危險分層。如圖1綠色為低危，黃色為中危，橙色為高危，紅色為極高危。
注：eGFR（估算腎小球濾過率）；UACR（尿白蛋白/肌酐比值）
圖1 基於ＧＦＲ 和蛋白尿的慢性腎臟病分期及危險分層
更新要點二：個體化血糖管理
CKD患者血糖管理的理想策略是遵循個體化原則，在降糖達標的同時儘量避免低血糖。
共識提到：由於藥代動力學存在差異，部分口服降糖藥物需要根據腎臟損害程度調整相應劑量。在使用某些低血糖風險較大的口服降糖藥時需嚴格監測血糖，確保隨機血糖＞5.0mmol/L。個體化選藥原則見圖2。
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糖尿病腎病是糖尿病常見的慢性併發症，糖尿病患者中大約有20%-40%的患者發生糖尿病腎病，這也是糖尿病患者腎衰竭的主要原因，而如今慢性腎病已經成為中國糖尿病患者主要死因之一，控制血糖與延緩早期慢性腎病的進展非常重要，那麼這部分人群在降糖治療上需要如何選擇呢？
近期，中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會發布了《2型糖尿病合併慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識（2019版）》，對2015年版本進行了更新，小編整理如下，供大家學習參考。
更新要點一：CKD危險分層
CKD可根據估算腎小球濾過率（eGFR）和蛋白尿水平分為低危、中危、高危和極高危。無論有無危險因素，糖尿病患者均應及早篩查蛋白尿並監測eGFR。
所有2型糖尿病患者應每年至少進行1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR評估，有條件時應同時進行腎小管蛋白監測。基於上述指標可以對CKD進行危險分層。如圖1綠色為低危，黃色為中危，橙色為高危，紅色為極高危。
注：eGFR（估算腎小球濾過率）；UACR（尿白蛋白/肌酐比值）
圖1 基於ＧＦＲ 和蛋白尿的慢性腎臟病分期及危險分層
更新要點二：個體化血糖管理
CKD患者血糖管理的理想策略是遵循個體化原則，在降糖達標的同時儘量避免低血糖。
共識提到：由於藥代動力學存在差異，部分口服降糖藥物需要根據腎臟損害程度調整相應劑量。在使用某些低血糖風險較大的口服降糖藥時需嚴格監測血糖，確保隨機血糖＞5.0mmol/L。個體化選藥原則見圖2。
圖2 根據尿白蛋白水平和腎功能情況個體化選擇口服降糖藥
更新要點三：口服降糖藥物選擇
常用口服降糖藥在CKD患者中應用的臨床證據更新，同時增加鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑類藥物，達格列淨、卡格列淨和恩格列淨。根據不同的臨床分期，口服降糖藥的使用情況也不相同，如何選擇見圖3。其中綠色為可以使用，不需要調整劑量，黃色為需要減量使用，紅色為禁止使用，灰色為證據有限，謹慎使用。
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糖尿病腎病是糖尿病常見的慢性併發症，糖尿病患者中大約有20%-40%的患者發生糖尿病腎病，這也是糖尿病患者腎衰竭的主要原因，而如今慢性腎病已經成為中國糖尿病患者主要死因之一，控制血糖與延緩早期慢性腎病的進展非常重要，那麼這部分人群在降糖治療上需要如何選擇呢？
近期，中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會發布了《2型糖尿病合併慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識（2019版）》，對2015年版本進行了更新，小編整理如下，供大家學習參考。
更新要點一：CKD危險分層
CKD可根據估算腎小球濾過率（eGFR）和蛋白尿水平分為低危、中危、高危和極高危。無論有無危險因素，糖尿病患者均應及早篩查蛋白尿並監測eGFR。
所有2型糖尿病患者應每年至少進行1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR評估，有條件時應同時進行腎小管蛋白監測。基於上述指標可以對CKD進行危險分層。如圖1綠色為低危，黃色為中危，橙色為高危，紅色為極高危。
注：eGFR（估算腎小球濾過率）；UACR（尿白蛋白/肌酐比值）
圖1 基於ＧＦＲ 和蛋白尿的慢性腎臟病分期及危險分層
更新要點二：個體化血糖管理
CKD患者血糖管理的理想策略是遵循個體化原則，在降糖達標的同時儘量避免低血糖。
共識提到：由於藥代動力學存在差異，部分口服降糖藥物需要根據腎臟損害程度調整相應劑量。在使用某些低血糖風險較大的口服降糖藥時需嚴格監測血糖，確保隨機血糖＞5.0mmol/L。個體化選藥原則見圖2。
圖2 根據尿白蛋白水平和腎功能情況個體化選擇口服降糖藥
更新要點三：口服降糖藥物選擇
常用口服降糖藥在CKD患者中應用的臨床證據更新，同時增加鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑類藥物，達格列淨、卡格列淨和恩格列淨。根據不同的臨床分期，口服降糖藥的使用情況也不相同，如何選擇見圖3。其中綠色為可以使用，不需要調整劑量，黃色為需要減量使用，紅色為禁止使用，灰色為證據有限，謹慎使用。
注：CKD（慢性腎臟病）；eGFR（估算腎小球濾過率）；ERBP（歐洲腎臟最佳臨床實踐）
圖3 口服降糖藥用於不同腎功能分期的示意圖
更新要點四：具有腎臟保護作用的降糖藥
該共識總結了各類口服降糖藥的作用特點，以及其在2型糖尿病合併慢性腎臟病的使用推薦。其中SGLT-2抑制劑具有腎臟保護作用，納入中國人群的大型隨機對照臨床試驗（RCT）顯示達格列淨可減少糖尿病腎衰發生或減少CKD死亡。恩格列淨或卡格列淨可使心血管高危的2型糖尿病患者腎臟事件風險顯著下降。卡格列淨100-300mg每日用於eGFR≥30ml/min·1.73m^2的糖尿病患者可顯著提高eGFR，降低UACR水平並減少腎臟事件風險。因此，SGLT-2抑制劑能延緩腎衰發生或CKD死亡，且這種作用與血糖無關。而部分二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑（沙格列汀、利格列汀）和磺脲類的格列喹酮可能具有獨立於降糖作用之外的腎臟保護作用。
更新要點五：基於不同腎功能分期的口服降糖藥物治療路徑
對於CKD的糖尿病患者根據其eGFR水平來選擇降糖藥物，不同的分期其糖化血糖蛋白控制目標也不一樣，比如1-3a期HbA1c水平應該在7%以下；無危險因素，病程＜10年，3b-5期HbA1c水平應該在7.5%以下；無危險因素，病程≥10年，3b-5期HbA1c水平應該在8%以下；合併危險因素，3b-5期HbA1c水平應該在8.5%以下。根據不同的腎功能分期有不同的治療路徑。
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糖尿病腎病是糖尿病常見的慢性併發症，糖尿病患者中大約有20%-40%的患者發生糖尿病腎病，這也是糖尿病患者腎衰竭的主要原因，而如今慢性腎病已經成為中國糖尿病患者主要死因之一，控制血糖與延緩早期慢性腎病的進展非常重要，那麼這部分人群在降糖治療上需要如何選擇呢？
近期，中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會發布了《2型糖尿病合併慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識（2019版）》，對2015年版本進行了更新，小編整理如下，供大家學習參考。
更新要點一：CKD危險分層
CKD可根據估算腎小球濾過率（eGFR）和蛋白尿水平分為低危、中危、高危和極高危。無論有無危險因素，糖尿病患者均應及早篩查蛋白尿並監測eGFR。
所有2型糖尿病患者應每年至少進行1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR評估，有條件時應同時進行腎小管蛋白監測。基於上述指標可以對CKD進行危險分層。如圖1綠色為低危，黃色為中危，橙色為高危，紅色為極高危。
注：eGFR（估算腎小球濾過率）；UACR（尿白蛋白/肌酐比值）
圖1 基於ＧＦＲ 和蛋白尿的慢性腎臟病分期及危險分層
更新要點二：個體化血糖管理
CKD患者血糖管理的理想策略是遵循個體化原則，在降糖達標的同時儘量避免低血糖。
共識提到：由於藥代動力學存在差異，部分口服降糖藥物需要根據腎臟損害程度調整相應劑量。在使用某些低血糖風險較大的口服降糖藥時需嚴格監測血糖，確保隨機血糖＞5.0mmol/L。個體化選藥原則見圖2。
圖2 根據尿白蛋白水平和腎功能情況個體化選擇口服降糖藥
更新要點三：口服降糖藥物選擇
常用口服降糖藥在CKD患者中應用的臨床證據更新，同時增加鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑類藥物，達格列淨、卡格列淨和恩格列淨。根據不同的臨床分期，口服降糖藥的使用情況也不相同，如何選擇見圖3。其中綠色為可以使用，不需要調整劑量，黃色為需要減量使用，紅色為禁止使用，灰色為證據有限，謹慎使用。
注：CKD（慢性腎臟病）；eGFR（估算腎小球濾過率）；ERBP（歐洲腎臟最佳臨床實踐）
圖3 口服降糖藥用於不同腎功能分期的示意圖
更新要點四：具有腎臟保護作用的降糖藥
該共識總結了各類口服降糖藥的作用特點，以及其在2型糖尿病合併慢性腎臟病的使用推薦。其中SGLT-2抑制劑具有腎臟保護作用，納入中國人群的大型隨機對照臨床試驗（RCT）顯示達格列淨可減少糖尿病腎衰發生或減少CKD死亡。恩格列淨或卡格列淨可使心血管高危的2型糖尿病患者腎臟事件風險顯著下降。卡格列淨100-300mg每日用於eGFR≥30ml/min·1.73m^2的糖尿病患者可顯著提高eGFR，降低UACR水平並減少腎臟事件風險。因此，SGLT-2抑制劑能延緩腎衰發生或CKD死亡，且這種作用與血糖無關。而部分二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑（沙格列汀、利格列汀）和磺脲類的格列喹酮可能具有獨立於降糖作用之外的腎臟保護作用。
更新要點五：基於不同腎功能分期的口服降糖藥物治療路徑
對於CKD的糖尿病患者根據其eGFR水平來選擇降糖藥物，不同的分期其糖化血糖蛋白控制目標也不一樣，比如1-3a期HbA1c水平應該在7%以下；無危險因素，病程＜10年，3b-5期HbA1c水平應該在7.5%以下；無危險因素，病程≥10年，3b-5期HbA1c水平應該在8%以下；合併危險因素，3b-5期HbA1c水平應該在8.5%以下。根據不同的腎功能分期有不同的治療路徑。
圖4 基於不同腎功能分期的口服降糖藥治療路徑
參考資料：
中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會. 2型糖尿病合併慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識（2019年更新版）[J]. 中華內分泌代謝雜誌,2019,6(35):447-454.
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