"醫""保"對話論壇(第13期)
主題：價值醫療和費用管理
地點：北京
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┃ 來源：江蘇省醫療保險研究會
在“兩江試點”和醫改的初期，從國家到地方有關部門的行政同志們，都非常重視醫改的研究。可以說，中國的醫療保險事業是沒有過去的經驗教訓可以借鑑的，只能按照經濟體制改革，摸著石頭過河的做法，學習借鑑國外醫療保險制度實施的經驗和教訓，並通過試點方式逐步推廣。
當年的醫療保險行政部門的同志都將大量的精力都投入到醫療保險的理論研究、制度研究、管理研究上；在二十多年後的今天，醫保的研究機構、大專院校、從事醫保教育和研究的力量不斷增強，這對進一步深化醫療保障制度改革，實現醫保制度的法制化和系統科學創造了更好的條件。
但現在醫保的研究較多數是應用性的研究，對理論和制度研究是存在短板，應該認識到，二十多年來，我國的醫療保險制度改革雖然取得了巨大的成就，但距離一個成熟的、完善的制度體系還很遙遠。特別是醫療保險的個人賬戶、大病保險、建立多層次的醫療保障等方面存在的問題需要更深層次的研究。
由於理論和制度上的研究存在缺陷，所以國家層面難以形成統一的認識，在一些重大問題上遲遲作不出決斷，各地面臨群眾提出的現實緊迫問題時只能各顯神通，這是導致目前各地醫療保險制度和政策碎片化的主要原因之一，這些問題都需要我們高度重視。
關於醫療保險的一些具體問題談以下的思考：
關於醫療保險個人賬戶
各地對於該問題進行了較多探索，但國家層面的政策至今沒有調整，說明對於個人賬戶的認識和如何改革完善存在很多不同的認識，還有深入研究的必要。下面從三個方面談談對個人賬戶的看法：
第一，個人賬戶制度產生的歷史背景。
一是經濟體制改革的大環境深刻影響社會保障的制度改革；二是對西方福利國家的批判，我們將福利制度作為社會保障制度改革的反面教材；三是當時公費勞保醫療體制難以為繼。
1991年國務院下發了《關於企業職工基本養老保險制度改革的決定》中明確提出，基本養老保險費實行國家、企業和個人三方共同負擔；1993年黨的十四屆三中全會上出臺的劃時代意義的重要文件——《中共中央關於建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》，決定中明確提出城鎮職工養老和醫療保險基金由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人賬戶相結合。這就是社會統籌和個人賬戶最早的出處和由來，1994年的“兩江試點”方案就是按照此原則指定的。1995年下發的《國務院關於深化企業職工養老保險制度改革的通知》，和1998年的國發44號文件都進一步在全國範圍內實行社會統籌與個人賬戶相結合的城鎮職工養老、醫療保險制度改革。後來的城鄉居民養老、醫療也都參照類似的做法。
第二，個人賬戶的歷史作用與侷限性。
社會統籌和個人賬戶想結合的基本醫療保險制度全面鋪開已二十年，這對於保障全體國民的基本醫療，促進人民群眾的健康發揮了重要的作用。其中的個人賬戶制度的成效也不能否認，比如在制度建立的初期，通過建立個人繳費，對建立個人的自我保障意識產生了直接的作用。同時，個人賬戶對建立企業和職工參保的激勵機制和對醫療資源的浪費的制約機制也發揮了重要的作用。
但個人賬戶制度在實施中也逐步暴露出一些缺陷，比如我們受養老保險個人賬戶制度的影響，對醫療保險個人賬戶激勵作用看得過重。再比如靠個人賬戶制度解決不了門診醫療費用基本保障的問題，按照現在醫院的收入結構來看，門診費用大體是住院費用的一半，靠個人賬戶的基金難以滿足門診慢性病、老年病的疾病費用。
從制度的機制上分析，個人賬戶不符合保險的基本原則，不存在互濟性，很多地方更是將個人賬戶的資金直接劃至個人，對於個人賬戶的管理更是形同虛設。
第三，個人賬戶制度的觀點不一。
主要有以下四個：一是徹底取消個人賬戶，二是弱化個人賬戶制度，三是可以通過擴大個人賬戶的使用範圍來消化個人賬戶的積累，四是將個人賬戶直接轉化為補充保險。因此，個人賬戶問題需要儘快作出相應的決策。
關於大病保險和基本醫療保險的關係
第一，關於保基本不同觀點
長期以來對於什麼是基本醫療保基本一直存在不同的看法：
一種觀點認為，保基本就是保障支付絕大多數人的基本醫療費用，少數大病患者的大額醫療費用不能從基本醫療保險基金中支付，可以通過商業醫療保險或者其他的途徑解決；
另一種觀點認為，基本醫療保險的保基本就是要保生命的延續，不能讓群眾因為看不起病而失去生命，從此意義上講，基本醫療保險的保基本不同於養老、失業等其它保險，區別就在於養老、失業等保險通過確定每個參保人的養老金和失業救濟金作為保基本的標準，確保退休人員和失業人員的基本生活，而醫療保險無法測定一個費用額作為保基本的標準，因為保障生命的延續因人、因病而異。
政府的社會保險不同於商業保險，我們不能因為參保患者治療費用超過一定的額度而不予支付，也不能規定有些疾病可以報銷，有些疾病不可報銷。同時，也不能認為基本醫療保險就是要無限制地提供醫療保障服務。
因此，基本醫療保險的保基本就體現在無論大病、小病，所提供的醫療服務應該是疾病治療所必須的，醫療技術上是可及的，經濟上是可以承受的醫療服務項目。具體的措施就是所制定的基本醫療保險的用藥目錄、診療項目、醫療服務設施標準等具體規範。
第二，基本醫療保險不保大病
現行制度規定門診醫療費用由個人賬戶支付或者自付，住院醫療費用由統籌基金支付，並制定最高支付限額，這種根據大病和小病，門診和住院，病種的劃分和設置封頂線的辦法，確定基本保障的範圍雖然解決了大部分人群的一般疾病的費用，但把那些最需要從國家層面進行社會保險或者保障的少部分大病人群拒絕在制度之外，使得這些參保人因病致貧、因病返貧的情況時有發生。
第三，各地積極探索解決辦法。
由於大病保險的醫療費用在社會上反映強烈，也受到了中央和國務院的高度重視，要求儘快解決大病患者的醫療費用。因此，就出現了各地不同做法，不同待遇的大病保險制度。
有些地方從基本醫療保險基金中劃撥，交由商業醫療保險公司經營，有些觀點認為就是用國家的醫保基金實施救死扶傷，所得到的名譽歸商業保險公司。也有些地方從醫保機構從統籌基金中劃撥處一部分建立大病保險，這種做法也存在著較多的非議。
第四，關於大病保險的性質。
根據社會保險的基本原則，應該說大病保障本來就是國家舉辦的基本醫療保險最基本的功能和義不容辭的責任。
國務院從2003年到2007年，對城鎮居民醫療保險和新農合下發的文件中有相應的定義：“新型農村合作醫療制度是以大病統籌為主的農民醫療互助互濟制度”，2007年的國務院文件中提出“逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度”。可以看出，大病保險始終屬於基本醫療保險的責任。
當然，我們評價一項制度，都不能脫離當時的實際，醫改當初，由於基本醫療保險的覆蓋面還比較小，統籌層次還比較低，基金的收繳也比較困難，又缺乏醫療保險管理的經驗。所以為了保證醫保基金的收支平衡和新制度的建立，確立了有限的基金支付範圍，可以理解。但隨著醫療保險覆蓋面的擴大，基金互濟能力的提高，我們現在有能力使參保居民獲得更好的保障，特別是大病患者的醫療保障。
黨的十九大報告明確提出，要完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度。根據這個改革要求的精神，城鎮職工的基本醫療和大病醫療保險也應逐步統一，因此要研究國家和地方政府出臺的屬於社會保險性質的各類大病保障制度，把大病納入基本醫療範圍。具體的就是取消統籌基金的最高支付限額，將住院醫療費用和規定的門診大病醫療費用分段按比例報銷，患者發生的政策範圍內醫療費用越多，報銷的比例越大，也可以考慮設立自付醫療費的最高限額，充分體現對大病患者的照顧。同時完善有關配套政策和檢查監督措施，解決目前一些地方存在的過度治療等不當的醫療服務問題，嚴懲惡意騙保等違法犯罪行為。
總結而言，各地還是需要加強醫保理論和制度研究，這對於我們下一步能否進一步深化醫療保障制度改革的關鍵所在。
本文為烏日圖在醫保的初心與使命座談會上的講話，有刪減
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