北京東單九號院，是著名的北京協和醫學院的所在地。百年來，從這裡畢業的莘莘學子，已成為中國醫學界的脊樑。現在，他們又彙集在這裡，為每一位中國老百姓，用平實簡單的語言，做負責任的醫學科普。
菠蘿一篇介紹癌症新藥的文章裡（詳見參考文獻第6條），重提好萊塢女星安吉麗娜·朱莉預防性切除雙側乳房和卵巢之事，並提出疑問：如果能重來，她還會做同樣的決定嗎？
對這個問題，我和菠蘿有不同的看法，有話不得不說。
先來看看朱莉是怎麼回事。
朱莉做了什麼決定？
朱莉是猶太人，身上攜帶有遺傳性BRCA1突變基因。
BRCA1和BRCA2是兩個腫瘤抑制基因，當它們正常工作時，可以控制細胞生長和幫助修復有損傷的細胞，防止癌症的發生。
但是當這兩個基因突後，正常的功能喪失，機體發生癌症的概率大大增加，尤其是女性的乳腺癌和卵巢癌。
BRCA1基因突變者，乳腺癌的概率從普通人群的12%上升到55-65%，尤其是年紀輕輕就得乳腺癌；卵巢癌的概率更是從普通人群的1.3%上升到39%。BRCA2基因突變也好不到哪去，乳腺癌的概率上升到45%，卵巢癌的概率則為11-17%。
這兩個基因的突變是家族遺傳性的，男女雙方都有可能發生（但更多影響的是女性攜帶者）；而且這個基因突變是顯性表達，也就是說，只要父母雙方有一人攜帶此突變基因，孩子攜帶的概率就會有50%；如果父母雙方都攜帶，孩子攜帶的概率則高達75%甚至100%。
BRCA基因突變在亞洲人中的發生率並不高，僅為0.5%，但在猶太人中的發生率卻高達8.3%。
很不幸，朱莉家族就屬於此列。她的家人中，有三位女性年紀輕輕就患有乳腺癌或卵巢癌，包括她的母親。朱莉的母親49歲時發現有卵巢癌，朱莉親眼目睹了媽媽近十年與癌症搏鬥的過程，多次的化療，反覆的病情，難以描述的身體上的痛苦和精神上的折磨，最後還是在56歲的年齡辭世。
所以，當朱莉的基因檢測顯示她也帶有此突變基因，醫生預測她將來患乳腺癌的概率高達87%，患卵巢癌的概率高達50%時，她毫不猶豫地做出了決定：
她要主動出擊，殺癌症於無形！她要健康地活著，陪孩子們長大，抱孫輩們在懷裡（這是她的母親沒能做到的），而不是活在癌症的陰影裡！
2013年2月，她37歲的時候，做了預防性雙側乳房切除術；2015年，39歲的時候，她又做了雙側卵巢和輸卵管切除術（BSO手術）。兩次手術，她都在《紐約時報》上撰文，描述自己的親身經歷，鼓勵和她一樣有癌症高危風險的女性，前去篩查並尋求醫生的幫助，積極治療，除了被動地等待癌症的發生，你其實還有別的選擇！
朱莉的決定靠譜麼？
朱莉的勇敢舉動，在美國獲得了絕大多數人的讚賞和認同，也引起了社會對此問題的廣泛關注，鼓勵了許多同樣帶有BRCA突變基因的女性更積極主動地決定自己的命運。但是，在國內，卻有不少人不理解她的做法，不瞭解她如此選擇背後的科學依據，就連非常靠譜的癌症科學家菠蘿也對此持懷疑態度，提出：隨著癌症化療新藥的出現，朱莉會不會後悔她的選擇？
我們來看看，朱莉的選擇，是一時衝動、魯莽之舉嗎，還是經過深思熟慮、有足夠臨床和科學證據支持的明智選擇？
從流行病學的角度，當一件事情使人們將來發生疾病的風險大大增加時，我們就該採取措施，降低患病風險了。吸菸就是個最典型的例子。吸菸使男性患肺癌的風險增加23倍，使女性患肺癌的風險增加13倍。我想不會有人質疑，戒菸是降低肺癌發生的最有效的方式，儘管戒菸會使人食慾增加、體重增加，某些人會出現情緒不穩定、疲乏、焦躁甚至抑鬱等症狀，但是和癌症相比，這些都不值一提。
同樣，當朱莉攜帶的基因突變使她將來患乳腺癌的概率高達87％時，主動採取措施、降低患癌的風險，難道不是最合理的嗎？預防性雙側乳房切除術後，朱莉患乳腺癌的風險從87%降到了5%，已經遠遠低於普通人群。
有人也許會問：切除乳房，難道不是對身體造成了損害嗎？首先，乳房切除術其實是一個小手術，既不要開胸，也不要開腹，連全麻都用不著，只需鎮靜、睡眠，許多人甚至都不用住院；其次，乳房作為育齡期婦女哺乳的器官，在其功能完成後，切除它並不會影響身體的其他任何功能，不會影響日常生活和運動，也不會影響健康。在配方奶幾乎已經可以取代人奶的今天，哺乳這一功能必要時也是可以犧牲的了。
另一方面，整形手術的飛速發展，重建的乳房完全可以亂真，甚至可以比以前更漂亮，乳房切除術後並不會影響身體的外觀，不會使你的女人味有絲毫的減少，也不會影響性生活的質量，有些人甚至在術後變得比以前更自信。
相反，如果固守著"女人必須有乳房，寧死不能切"的陳腐觀念，才是真的不可取。就象《紅樓夢》裡黛玉的扮演者陳曉旭那樣，即使在已經診斷有乳腺癌的情況下，依然堅持不願切除乳房，導致癌症的轉移擴散，過早辭世，令人惋惜。
卵巢呢？切，還是不切？
說完了乳房，再來說卵巢。
和預防性乳房切除相比，預防性卵巢切除才是更重要、更有效、也對身體影響更大的手術。
卵巢，因為它深藏於腹腔的最深處，個頭又小，發生了癌變很難發現，現有的篩查技術對發現早期卵巢癌幾乎無能為力，一旦發現，85%已是腹腔多處轉移的三期或者已有遠處轉移的四期。因此，卵巢癌相當“惡性”，診斷時為三期癌症的五年生存率僅為39%，四期癌症的五年生存率僅為17%。也正因為如此，對於有BRCA基因突變的高危人群進行預防性雙側卵巢切除，才更能有效地減少惡性腫瘤的發生，顯著改善這些人的生存質量和生命預期；從經濟和醫療資源的角度，也能顯著減少以後反反覆覆多次手術和化療的龐大的癌症治療開支，對患者本人和整個社會都有益。
菠蘿在他去年的《癌症·真相》一書裡也談到了這個問題，他說：“如果另外一位（和朱莉情況完全相同的）女性，選擇不手術，而是通過調養身體來和50%的（卵巢）癌症概率賭一把，我也同樣佩服她的勇氣，並100%支持她！”
“調養身體”！大概指的是健康的生活習慣，戒菸限酒、控制體重、鍛鍊身體吧。這些方式可以使你患癌症的概率不再額外增加，但對於因為基因突變所造成的癌症高概率，卻是壓根不能降低哪怕那麼一丁點！
證據！我們需要科學證據來說話。
一項包括了1557名BRCA基因突變攜帶者的前瞻性國際性研究發現：BSO手術使這些人的卵巢癌風險下降72％，尤其是BRCA1突變攜帶者；乳腺癌的概率也有顯著下降。更值得關注的是，BSO手術降低了她們各種原因的死亡率，尤其是卵巢癌相關的死亡率。
換句話說，這些突變基因攜帶者，做了手術的比沒做手術的活得更長。
另一項更大規模的臨床研究也得出了相同的結論。他們調查了5783名BRCA基因突變攜帶者，發現BSO手術使她們發生卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌的概率下降80%；同時，到70歲時，做了預防性BSO手術的，各種原因的死亡率下降77%。
當然，因為卵巢在女性體內有著不可替代的重要功能 -- 生育和分泌女性激素，切除卵巢勢必會造成提前絕經。所以預防性BSO手術一般推薦在35 -40歲之間、生育任務完成後及絕經期之前進行，以儘量不影響生育功能、但依然能有效降低卵巢癌發生率的年齡段來進行。
對於有家庭史的病人，則推薦在家庭成員診斷癌症的年齡之前10歲進行，因為大多數癌症的發生都有5-10年的孕育潛伏期，早10年切除才能有效阻止癌症的發生。
朱莉的母親49歲時診斷有卵巢癌，而2015年，39歲的朱莉已經有了自己的三個孩子；這一年的常規檢查雖然影像學上並未發現卵巢早期癌變的任何跡象，但非特異性的血液檢查中卻出現了某些指標的異常，因此在醫生的建議下，朱莉做出了決定：是時候切除卵巢了！
這一決定，絕不是“賭一把”的意氣用事，而是在瞭解了各種可能的情況、經歷了幾年的深思熟慮、並有強大的臨床數據支持下的成熟理性選擇！
BSO術後，大多需要長期使用雌激素和孕激素補充治療至50歲左右。提前絕經，也使得發生骨質疏鬆和心血管疾病的可能性增加。這些對身體負面的影響，可以通過補充維生素D、加強鍛鍊、戒菸、控制血壓血糖血脂等方式來降低其危險；而致命的卵巢癌一旦發生，則再無機會挽回。
兩害相侵取其輕，如何選擇更明智，相信大家已有所認識。
專業人士怎麼說？
我們來看看美國國家癌症網（National Comprehensive Cancer Network）和相關專業醫師協會對這一類高危人群的推薦指南吧：
1. 對已知BRCA突變基因攜帶者，預防性雙側乳房切除可以有效降低乳腺癌風險。對已診斷有晚期卵巢癌的攜帶者，則不再推薦乳房切除術（除非卵巢癌已有5年以上），因為此時患者的生存取決於卵巢癌。
2. 對已知BRCA突變基因攜帶者，預防性雙側卵巢和輸卵管切除（BSO）是唯一證實有效的降低卵巢癌風險的方法，推薦在35-40歲之間、生育功能已經完成後進行。對於已診斷有早期乳腺癌的攜帶者，此推薦依然適用。
3. 對於有很強的卵巢癌家族史的人，即使BRCA檢查正常，進行預防性BSO手術也是合適的。對於有乳腺癌但沒有卵巢癌家族史的人，如果BRCA檢查正常，不推薦BSO.
4. 對攜帶有BRCA突變基因、但選擇不進行雙側乳房預防性切除的人，推薦每年進行乳腺鉬靶掃描和乳腺核磁共振進行癌症篩查。對她們予以抗雌激素類或芳香酶抑制劑類藥物治療，預防或減少癌症的發生，也是合適的。
5. 對攜帶有BRCA突變基因、但選擇不進行或尚未進行BSO手術的人，推薦從30歲或家族中最早診斷有卵巢癌的年齡提前5-10歲開始，每6個月進行卵巢癌篩查，包括經陰道超聲檢查和血液CA-125檢查。但目前尚無高質量的數據證實這樣做有效。
6. 對攜帶有其他突變基因致乳腺癌和卵巢癌發病率顯著增加的人，這些推薦同樣適用。
7. 攜帶有BRCA突變基因的男性，其發生乳腺癌和前列腺癌的概率增加，推薦比常規年齡更早地開始前列腺癌篩查；推薦常規進行乳腺臨床檢查，發現有乳腺增生的，推薦進行乳腺鉬靶掃描。
現實中，患者會如何做決定？
圍觀群眾也許會說了：你真是站著說話不腰疼，在這兒一個勁鼓吹預防性切除乳房和卵巢，你又沒得癌症，你又不會切除乳房和卵巢，你怎麼理解這些手術對身體的傷害有多大！
Bingo，你蒙對了，我正是一名乳腺癌患者，進行了雙側乳房切除。我覺得乳房切除絲毫沒有影響我的生活質量，相反，沒有了對癌症的擔憂，不用化放療，不用長期囗服什麼藥，讓我過得更安心。但是我沒有BRCA基因突變（早說過了，亞洲人中概率很低的嘛）。
我加入了一個女性癌症患者的公益團體，團體中大部分人都是癌症患者，絕大多數是乳腺癌和卵巢癌，其中有不少BRCA基因突變者。她們有些是家族中第一例發現卵巢癌的；有些是一側乳房發現有癌症，除了切除病側乳房，也做了對側乳房的預防性切除和卵巢切除；有些是象朱莉一樣，母親有卵巢癌，去查發現自己也BRCA突變基因陽性，然後做了預防性手術切除。所以，朱莉並不是特立獨行，預防性切除已經是這一類高危人群的臨床常規過程。
團體中做了預防性切除的這些姐妹，無一例外都非常高興，終於不用再活在癌症的陰影下，每天忐忑不安地擔心何時這顆“定時炸彈”就會爆炸；相反，她們更從容更自信地生活著，活得風生水起，有熱心於公益的，有當律師的，有喜歡畫畫並最終開了個人畫展的...
這個團體活躍在新澤西的各個醫院、醫學院，扮演著“病人教育者”的角色，用自己的親身經歷，幫助醫學生、護士、住院醫和牧師學生們，更好地理解疾病和病人。
我印象最深的，是一個49歲的母親。
她5年前發現患有卵巢癌，和幾乎所有這一類病人一樣，發現的時候已經是三期。然後是創傷巨大的開腹腫瘤減滅手術，包括切除雙側卵巢和輸卵管，切除子宮，切除大網膜，切除闌尾，切除部分小腸和大腸，腹腔淋巴結清掃及活檢，腹水活檢。
手術的難度、對身體造成的創傷，與腹腔鏡下預防性BSO，簡直是一個天上，一個地下。
接下來是化療-緩解-復發-再次化療... 現在，她已經是第三次化療。每次化療的間隔越來越短，化療的副作用越來越大，而化療的效果卻一次次越來越差。她知道自己的時間已經不多，她說：“我自己並沒有什麼可擔心的，我不怕死，這是在5年前診斷出卵巢癌時就已經知道的結局；我擔心的是我還在上高中的兒子，他能不能承受這個打擊，他能不能堅強、獨立，他能不能迅速地成熟、長大，在我死之前......”
她是在我們醫院，面對著一群醫學生，講述的這段經歷。我坐在教室的最後面，看到一向開朗的她在說到兒子時聲音哽咽，心裡也在默默流淚。
所以，不要跟我說，有了某個化療新藥，可以延長緩解期xx個月，延長生存期xx個月，就可以質疑預防性治療手術的合理性，就可以和癌症概率“賭上一把”！
這延長的幾個月，是什麼樣的生活質量，是怎樣的幾個月？無休無止地看醫生、抽血、檢查、化驗，無數次地奔波在醫院與家之間，不可能正常的生活（更別提是否還有可能工作），一家人都被打亂的生活節奏，難以承受的身體上和精神上的痛苦...
所以，如果上天十年前能給這位母親一個機會，讓她知道自己是BRCA突變陽性，讓她可以選擇做預防性卵巢切除，還是十年後的現在，你說，她會怎麼選擇？如果是你，你會怎麼選擇？
蔡琴，著名歌手，2000年查出乳腺癌，並接受乳腺切除手術，目前身體狀況良好。
普通人應該怎麼做？
告訴大家我的經歷，是想通過我做為患者的親身感受和做為醫生的專業知識，幫助大家澄清一些錯誤的觀念和認識。
你一定還會問：那什麼人應該去做基因檢測，看自己是否帶有這個這麼致癌的突變的BRCA基因呢？
如果你的家族中，有人在50歲前得了乳腺癌，有人在兩側乳房都得了乳腺癌，有人同時得乳腺癌和卵巢癌，有多人得乳腺癌或卵巢癌，有男性得乳腺癌，那患癌的這些人首先應該去檢查，看是否帶有BRCA或其他的基因突變。
如果他們基因檢測陽性，那你做為親屬，應首先找遺傳專科醫生諮詢，根據家系圖，判斷你可能陽性的概率，再和醫生討論決定是否應進行這項檢查（兒童不推薦進行該基因檢測）。
寫在最後
申明一點，我和菠蘿是通過醫學科普寫作而認識的朋友，我也加入了他領導的“健康糰子”，為普及醫學科學知識盡一份力。這篇文章是我和他關於這個問題的公開坦誠交流，希望討論能讓大家受益。
參
考
文
獻
1. Management of patients at high risk of breast and ovarian cancer.Www.uptodate.com（一個給醫生的專業參考網站）
2. BRCA1 and BRCA2: cancer risk and genetic testing. Www.cancer.gov (美國國家癌症研究所官方網站）
3. My medical choice. Angelina Jolie. The New York Times(nytimes.com),May 14, 2013
4. Diary of a surgery. Angelina Jolie Pitt. The New York Times, March 24, 2015
5. Prevalence of pathogenic BRCA1 mutation carriers in 5 U.S. racial/ethnicgroups. John EM, et al. JAMA 2007;298(24):2869–2876
6.今天轟動全球的抗癌新藥Niraparib到底是個啥？作者：菠蘿。2016年6月30日發表於微信公眾號“健康不是鬧著玩兒”。
7.朱莉效應：遺傳性基因突變和預防性手術。《癌症。真相》，作者：菠蘿。清華大學出版社，2015
8.為什麼朱莉要年紀輕輕切除雙乳？也談姚貝娜因乳癌早逝。作者：力刀。文章於2015年1月21日發表於“網絡老刀會（cmgforum.net）”。
肖丹華
1997年畢業於協和醫科大學八年制臨床醫學專業，醫學博士，2004年獲哥倫比亞大學醫學院營養學博士學位，2012年獲美國內科醫師執照，2014年獲美國肥胖醫學專科執照，現任美國大西洋醫療系統營養代謝中心專科醫生。開有個人公眾號“小小四月花”
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出品人：九號院健康理事會
本期編輯：徐菁
圖片來源：正版圖庫
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本文首發於公眾號“健康不是鬧著玩”及“小小四月花”，感謝授權
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