► 李鄰峰
撰寫者丨李鄰峰（首都醫科大學附屬北京友誼醫院皮膚科）
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抗組胺藥是皮膚科醫師最常處方的藥物之一，使用量大、使用時間長，且種類繁多，如何正確合理應用是大家非常關注的問題。本文就抗組胺藥的臨床使用策略作一探討。
一
把握好適應證及禁忌證
抗組胺藥專指組胺H1受體拮抗劑，系通過與組胺受體結合而拮抗組胺病理作用的藥物。其主要功能是將被組胺激活的受體下調至未激活的狀態而阻止組胺進一步發揮作用，又稱為組胺受體反向激動劑。可以緩解H1受體激活引起的瘙癢、紅斑、風團、鼻癢、流涕、噴嚏、氣喘、眼癢、結膜充血等過敏症狀。
抗組胺藥適合於所有組胺參與，而且組胺是主要炎症介質的疾病。包括蕁麻疹、蟲咬皮炎等。由Ⅰ型變態反應引發的蕁麻疹、血管性水腫、特應性皮炎、速髮型接觸性反應、蕁麻疹藥疹等的發病過程中，組胺起重要作用，是抗組胺藥的最佳適應證。對Ⅱ、Ⅲ型變態反應引發的過敏反應如皮膚血管炎等也有一定效果。對Ⅳ型變態反應如接觸性皮炎的療效尚有爭議。假性變態反應（即由組胺釋放劑引起反應）引起的蕁麻疹、血管性水腫等，以及可誘導性蕁麻疹、肥大細胞增多症等也非常適合使用抗組胺藥。
抗組胺藥也用於多種皮膚病的止癢，但對於組胺不是主要炎症介質的瘙癢，如腎病、肝病、神經源性瘙癢療效不佳。對遺傳性血管性水腫、嚴重全身反應及重症藥疹，如蕁麻疹患者伴有喘憋或低血壓，單純使用抗組胺藥不足以控制症狀。
抗組胺藥的禁忌證是對抗組胺藥過敏。雖不多見，但是系統應用及局部應用時均有過敏反應的報告。此外，儘量不外用抗組胺藥。
二
第一、二代抗組胺藥
第二代抗組胺藥不容易通過血腦屏障，中樞抑制發生率低，因此又稱為非鎮靜性或低鎮靜性抗組胺藥，包括氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定、枸地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、咪唑斯汀、依巴斯丁、奧洛他定、盧帕他定、苯磺貝他斯汀、比拉斯汀等。對於慢性蕁麻疹、癢疹、特應性皮炎等疾病，往往需要數月甚至數年的治療，應該首選第二代抗組胺藥。國外研究發現，長期使用第一代抗組胺藥的兒童學習成績低於使用第二代抗組胺藥的同學。臨床研究也表明，長期使用第二代抗組胺藥非常安全，兒童可以長期使用1年左右。
第一代抗組胺藥多為親脂性，易透過血腦屏障，產生中樞抑制，又稱為鎮靜性抗組胺藥，包括氯苯那敏、苯海拉明、賽庚啶、羥嗪、去氯羥嗪、曲普利啶、美喹他嗪、新安替根、異丙嗪等。由於其有鎮靜作用，容易引起嗜睡，影響使用者的學習及認知能力，造成學習成績及工作效率低下，不宜長期使用。急性患者由於瘙癢明顯，不能正常學習及工作時，第一代藥物的嗜睡作用恰好可以利用。可以晚上加用一次第一代抗組胺藥，療程不宜過長，一般1周左右，疾病明顯控制後停藥。
第一代抗組胺藥的主要不良反應是中樞抑制，引起嗜睡，因此需要保持高度警覺的人群，如司機應儘量不使用，年老體弱易摔倒的患者也應慎用。第二代抗組胺藥雖然是低鎮靜抗組胺藥，但由於存在個體差異，有些患者會感到嗜睡，應提前告知患者。
有些第一代抗組胺藥有抗膽鹼作用，尤其是苯海拉明、賽庚啶及異丙嗪，會導致眼壓升高，視物模糊，因此青光眼患者不宜使用。抗膽鹼作用還會導致口乾、便祕、勃起功能障礙及排尿困難。因此，老年人及前列腺肥大者儘量不要選擇。不得已使用後，要注意觀察不良反應。
三
避免藥物、食物相互作用
處方抗組胺藥之前要注意可能存在的藥物、食物反應。第一代抗組胺藥有明顯的嗜睡作用，不宜與酒精、鎮痛藥、催眠藥等合用，會加重嗜睡。某些第二代抗組胺藥，如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定等通過肝臟代謝，抑制肝藥酶的藥物如酮康唑、紅黴素、西咪替丁以及葡萄柚可能影響其代謝，增加其血藥濃度，不宜合用。
四
聯合用藥策略
有些情況下，如慢性蕁麻疹或溼疹皮炎、癢疹等單一常規劑量抗組胺藥控制不佳時，可以考慮聯合使用2～3種抗組胺藥。一般白天使用1～2種第二代抗組胺藥，晚上聯合1～2種第一代或第二代抗組胺藥。所聯合抗組胺藥的結構是否影響療效尚缺乏研究，因此沒有特殊要求。一定告知患者可能的不良反應，出現任何不適，及時複診。第一代抗組胺藥適合瘙癢劇烈者、短期使用1～2周。瘙癢劇烈者晚上聯合使用酮替芬或多塞平效果更好。聯合用藥的根據主要是抗組胺藥有一定抗炎作用，在加量使用或聯合使用的情況下，抗炎作用可能更明顯，但具體情況尚需要進一步研究。
不推薦過度的聯合，聯合3種抗組胺藥理論是相當於抗組胺藥4倍劑量。臨床上聯合4～5種抗組胺藥易導致尿瀦留、腸梗阻。
五
加量使用策略
對於常規劑量（說明書推薦劑量效果不佳的患者）可以加量使用第二代抗組胺藥，最高可以加到4倍。可以嘗試2倍劑量、3倍劑量，每次使用1～2周的方法，根據情況加量，也可以直接4倍劑量。注意，並非所有第二代抗組胺藥均有循證醫學證據加量。目前已證實用到4倍劑量治療慢性蕁麻疹安全有效的藥物有西替利嗪、地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定、比拉斯汀及盧帕他定。超說明書用藥一定要仔細權衡利害，與患者充分溝通、取得理解後使用。
第一代抗組胺藥加量後是否會提高其療效尚缺乏研究。由於超量使用有可能增加眼壓升高、尿瀦留甚至內臟損害的風險，兒童還會引起過度興奮，內臟損害甚至心臟毒性。因此，一代抗組胺藥不推薦加量使用。
六
特殊人群用藥策略
（1）妊娠期及哺乳期婦女
根據我國國情，不推薦常規使用。必須應用時，再權衡風險，患者知情同意後可以選用第二代抗組胺藥，如氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪及阿伐斯汀，也可以選擇第一代抗組胺藥苯海拉明及氯苯那敏。氯雷他定、西替利嗪、氯苯那敏在哺乳期婦女中可以酌情用藥。
（2）兒童
首選第二代抗組胺藥中兒童合適的劑型，如口服液、滴劑、糖漿等。多數第二代抗組胺藥可以用於2歲及以上兒童。西替利嗪、左西替利嗪可以用於6個月及以上者，氯雷他定、地氯雷他定可以用於1～2歲及以上者。6個月以下幼兒用藥缺乏循證醫學證據。
（3）老年人
首選第二代抗組胺藥。除非有嚴重的肝腎功能受損，一般不必調整藥物劑量。第一代抗組胺藥有明顯中樞抑制作用，老年人使用容易發生摔倒，加之其抗膽鹼作用會加重老年人容易出現的青光眼、排尿困難、便祕、心律失常等，故應慎用。
（4）肝腎功能不全者
第二代抗組胺藥如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定等通過肝臟代謝，肝功能受損時應減低劑量。阿伐斯汀、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定不經肝臟代謝，肝功能異常時不必調整劑量。應用於腎功能不全者時，所有藥物均應根據腎臟功能適當調整劑量。
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