錯誤治療銀屑病，一不小心就引發白血病

銀屑病是一種慢性複發性炎症性皮膚病，具體發病機制不明，但一般認為T細胞的活化及其引起的後續免疫炎症反應，是銀屑病發生和發展的關鍵環節。

急性白血病和銀屑病的關係一直為國內外學者所關注。最早的認識是予細胞毒藥物(誘變劑)治療銀屑病後出現急性白血病。最常見的是乙亞胺及其衍生物乙雙嗎啉。亦有在予丙亞胺治療銀屑病後誘發白血病的報道。

乙雙嗎啉及其衍生物作為免疫抑制劑，其作用機制為抑制DNA的生物合成並對體液免疫有抑制作用，早期因不良反應小而應用於銀屑病的治療，但隨後出現了大量銀屑病合併白血病的報告。有關研究證明，乙雙嗎啉為DNA拓撲異構酶Ⅱ抑制劑，可以導致染色體斷裂和易位，

引起治療相關性白血病，特別是伴有(15；17)易位的急性早幼粒細胞白血病(AML-M3)多見，因此1984年國際上將其列為禁用藥物。國家食品藥品監督管理局於2002年10月發出停止生產和銷售此種藥。

但在臨床中發現從未服用乙雙嗎啉甚或未服用任何治療銀屑病藥物的患者亦有發生白血病的情況，進一步研究發現，乙雙嗎啉治療相關性白血病最常見的是AML-M3，其次是AML-M2b，而既往大規模的白血病流行病學調查顯示，AML-M2a和M5是AML中最常見的，其次才是AML-M3。

以上結果提示，銀屑病患者發生白血病的類型與無銀屑病的白血病患者的類型存在差異，銀屑病併發白血病最常見的類型是AML-M3，其特點是異常早幼粒細胞無限增殖伴分化受阻，95％以上的患者具有t(15；17)染色體異常使15號染色體上的早幼粒細胞白血病基因(PML)與17號染色體上的維A酸受體僅(RARα)基因融合，表達PML/(RARα)融合蛋白。

同時治療銀屑病和白血病

AML-M3是白血病中可以用全反式維A酸(ATRA)達到完全緩解的疾病。同ATRA一樣，砷劑也僅用於AML-M3的治療。而對於銀屑病的治療，無論是ATRA還是砷劑，也都是有效的，二者在治療上存在共同點。

國內外均有大量有關銀屑病合併白血病的報道，且部分患者與治療並無相關性。以下報道則更能引起注意，2004年高源香等報道了姐弟同一年齡先後患銀屑病合併急性粒細胞白血病2例，且弟弟患銀屑病未經治療，此報告表明，銀屑病不僅與遺傳有關，推測銀屑病與白血病間有著某種聯繫。

有文獻報道，患有嚴重銀屑病的患者在併發白血病進行同種異基因骨髓移植後其銀屑病也隨之痊癒，並且隨訪多年未復發。國內有學者採用免疫組化方法和原位雜交法研究發現在銀屑病患者進行期斑塊狀皮損中PML蛋白表達高於相鄰非皮損區及恢復期皮損，而正常表皮基本不表達PML蛋白，並且PML蛋白表達強的部位角質形成細胞凋亡明顯，推測PML蛋白表達增加所致的誘導凋亡增加可能是角質形成細胞過度增殖的自穩機制，而長時間的過度表達可能增加PML基因的突變。應用他扎羅汀(主要成分是維A酸)治療銀屑病，PML表達降低非常顯著。應用他扎羅汀可能通過某種機制來調節表皮PML的基因表達，從而抑制銀屑病表皮細胞增殖，並誘導其正常分化。

既往認為，銀屑病繼發的白血病是某些藥物(誘變劑)導致的治療相關性白血病，目前很多學者則認為，銀屑病患者基因組存在不穩定性及DNA修復能力的缺陷，有易患白血病的傾向，且以AML-M3多見，而PML基因是參與AML-M3的關鍵基因。PML基因的功能及其在銀屑病皮損中表達增高可知其在銀屑病發生髮展過程中起重要作用，而銀屑病患者的PML基因是否存在致病性突變及其在銀屑病患者血液系統中的表達情況尚待研究。

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