克羅恩病累及上消化道，怎麼辦？

克羅恩病變涉及到上消化道患者不常見，臨床上又該如何處理？

講者 | 魏娟 南京軍區總醫院消化科

整理 | 鮮肉回鍋

來源 | 醫學界消化頻道

5月12日，由中國醫師協會整合醫學分會、中國健康促進基金會主辦，南京醫科大學第二附屬醫院、第四軍醫大學西京醫院和國家消化系統疾病臨床醫學研究中心協辦的第4屆中國整合腸病學學術會議暨2017中國菌群移植大會在江蘇南京舉辦。

本次大會上，南京軍區總醫院消化科魏娟醫生為各位同道帶來了《IBD的診斷與治療：病例分析》的精彩演講，主要介紹了CD（克羅恩病）的L4型的診療。以下是小編整理的重要內容。

魏娟 南京軍區總醫院消化科

CD疾病分型是CD診斷中最重要的一個步驟，為我們識別CD的特徵和行為差異提供了適當的工具。

一

CD的基本分型

維也納分型的蒙特利爾修訂版（2005修訂）是CD亞型分類的國際標準。蒙特利爾分型仍然是目前最好的分型系統。

1. 就診年齡 ＜16歲（A1），17-40歲（A2），＞40歲（A3）；

2. 病變位置 迴腸末端（L1），結腸（L2），回結腸（L3），上消化道（L4）；

3. 疾病行為 無狹窄無穿透（B1），狹窄（B2）和穿透（B3）；

4. 出現肛瘻和肛周囊腫以“P”表示。

蒙特利爾分型的優越性在於儘可能早期預測CD併發症及隨後大手術的可能性。

魏娟醫生分享了行醫過程中遇到的CD的L4型案例。

病例簡介

孫某，女，32歲，安徽阜陽人。2013.9患者主訴有哽噎感，胸骨後疼痛加重後就診於當地縣醫院。縣醫院檢查胃鏡顯示食管多發性潰瘍，病理不詳，抑酸治療後好轉。

2014.5進入南京軍區總醫院繼續進一步診治，病理顯示食管黏膜重度急慢性炎，伴潰瘍形成及鱗狀上皮增生。幽門螺桿菌陽性，起初給予抑酸治療後緩解。2014.9患者胸骨後疼痛加重再次入院。取病理顯示：“回盲部”粘膜中度急慢性炎性潰瘍，伴多灶淋巴細胞聚集並累及黏膜下層，局部較多嗜酸性細胞浸潤。（注：結合臨床可符合克羅恩病-活動期。）

後又完善各種檢查，診斷為克羅恩病。於是給予患者腸內營養和美沙拉嗪片1g/3次/日。經治療進食哽噎感明顯改善，2015.2複查胃鏡顯示食管下段可見白色瘢痕。

過了幾個月該患者病情又出現反覆，進食哽噎感加重，複查胃鏡顯示食管狹窄鏡身無法通過。於是醫生將治療方案改為強的鬆片40mg 口服/1次/日；奧美拉唑 20mg 口服/2次/日。2016.1複查胃鏡顯示食管陳舊性瘢痕伴輕度狹窄，複查胃腸鏡未見明顯潰瘍。激素減量改用硫唑嘌呤100mg 口服/1次/日，除此之外結合腸內營養。

那麼，CD的L4型又該如何診療呢？

二

CD的L4型診療

1、CD的L4型的分佈及流行病學

CD病變涉及到上消化道患者不常見，約1%-5%。如果累及食管，患者會出現吞嚥困難，吞嚥痛和燒心；累及胃十二指腸的患者會出現噁心，食慾減退，胸痛和笑話不良；病情嚴重的患者會出現幽門梗阻，發生嘔吐或體重減輕。臨床工作中一般患者出現上消化道症狀時才行胃鏡檢查，如無上消化道症狀的CD患者是否有累及上消化道的比例的數據尚不統一。

2004年香港專家Leong等針對中國的CD患者進行cohort研究，發現CD的L4比例高達19%。2009年另一個專家Dorothy K.l Chow針對中國人群進行前瞻性的cohort 研究，發現L4型佔CD患者的22.7%；B2/B3 型在L4組比例更高，且合併L4型的住院率及外科手術的機率更大。

東西方的差異？

中國人CD的L4型的比例遠高於白色人種。5年累積手術率，L4組可達到70%，接近90%的L4患者在3年李需要因疾病復發或併發症而出院。

2014年意大利學者針對無論是否合併上消化道的症狀的CD患者進行了前瞻性研究判斷包括199名CD的患者累積上消化道的比例。結果顯示CD患者累積上消化道佔16%；而其中無症狀患者佔63%，有症狀僅37%。

2、CD的L4型的診斷與鑑別診斷

• 胃鏡下表現：CD患者有胃鏡下表現的可達30%-75%。有顯微鏡下的炎症表現可達70%。往往認為這只是CD伴發的胃腸道紊亂，並不認為是CD的累及病變。

  
  

• 內鏡下表現：潰瘍或阿弗他潰瘍。其餘的紅斑、水腫、糜爛、狹窄均為非特異性表現。

  
  

  目前一般的共識意見缺乏內鏡下的定義（關於食管、胃、十二指腸），僅依靠內鏡判斷是否累及上消化道的CD是比較困難的。

  
  

• 病理學表現：標誌為上皮樣肉芽腫，然而獲得此病理的機會少之又少。局灶性（非連續）慢性（淋巴細胞和漿細胞）炎症和慢性炎症，局灶性腺體不規則，肉芽腫和不規則絨毛結構。

3、CD的L4型診斷對治療及預後的影響

針對高加索人研究表明，診斷初期就明確有L4表型的患者複發率高。針對中國人的研究表明，L4表型CD患者反覆住院率以及手術率更高。

4、CD的L4型的治療策略

（1）輕度的食管和胃十二指腸的CD可只用PPI治療；

（2）中重度的或難治性CD另需全身激素治療或抗-TNF相關治療；

（3）有症狀的合併狹窄的CD患者可採用擴張或外科手術治療。

——2016ECCO指南

5、CD的L4型的治療體會

診斷CD是否累及上消化道，需結合病史、全身病史、內鏡及病理；

合併輕度狹窄的CD的L4型患者可使用PPI（質子泵抑制劑）+腸內營養治療，在一定時間內也可以大道治療目的；

（尤其在無條件評估全身其他部位情況及鑑別診斷困難時，PPI+腸內營養治療，可作為一項安全、有效的選擇。）

第4屆中國整合腸病學學術會議暨2017中國菌群移植大會，匯聚了眾多消化和微生物領域的著名專家，各地學者紛至沓來，學術氛圍十分濃厚。《醫學界》記者後續還會為您呈現更多的精彩內容，敬請關注！