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導讀：本文分享一例很有意思的病案，初步診斷為右輸尿管結石所致腎積水，再次入院診斷萬萬沒想到……
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患者女，61歲，因急性右腹痛入院，伴噁心，否認尿路症狀、血尿、高熱或寒戰。1月前，患者曾因排尿困難、尿頻診斷為尿路感染；約2月前，出現間歇性腹痛。患者曾於1978年（40年前）行右側腎盂輸尿管連接部修復術，以及右腎結石體外衝擊波碎石術。結石成分未知。
首次入院行輸尿管支架置入減壓
患者於急診科檢查顯示，白細胞增多（16.7 thou/μL），血清肌酐正常，尿常規1 WBC/HPF，4 RBC/HPF，亞硝酸鹽陽性，白細胞酯酶陰性。代謝和肝功能檢查均在正常範圍。CT掃描顯示右腎中度積水，左右腎盂對稱以及右輸尿管遠端小鈣化灶(圖1、圖2)。
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患者女，61歲，因急性右腹痛入院，伴噁心，否認尿路症狀、血尿、高熱或寒戰。1月前，患者曾因排尿困難、尿頻診斷為尿路感染；約2月前，出現間歇性腹痛。患者曾於1978年（40年前）行右側腎盂輸尿管連接部修復術，以及右腎結石體外衝擊波碎石術。結石成分未知。
首次入院行輸尿管支架置入減壓
患者於急診科檢查顯示，白細胞增多（16.7 thou/μL），血清肌酐正常，尿常規1 WBC/HPF，4 RBC/HPF，亞硝酸鹽陽性，白細胞酯酶陰性。代謝和肝功能檢查均在正常範圍。CT掃描顯示右腎中度積水，左右腎盂對稱以及右輸尿管遠端小鈣化灶(圖1、圖2)。
圖1 首次CT檢查顯示右腎中度積水
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患者女，61歲，因急性右腹痛入院，伴噁心，否認尿路症狀、血尿、高熱或寒戰。1月前，患者曾因排尿困難、尿頻診斷為尿路感染；約2月前，出現間歇性腹痛。患者曾於1978年（40年前）行右側腎盂輸尿管連接部修復術，以及右腎結石體外衝擊波碎石術。結石成分未知。
首次入院行輸尿管支架置入減壓
患者於急診科檢查顯示，白細胞增多（16.7 thou/μL），血清肌酐正常，尿常規1 WBC/HPF，4 RBC/HPF，亞硝酸鹽陽性，白細胞酯酶陰性。代謝和肝功能檢查均在正常範圍。CT掃描顯示右腎中度積水，左右腎盂對稱以及右輸尿管遠端小鈣化灶(圖1、圖2)。
圖1 首次CT檢查顯示右腎中度積水
圖2 右輸尿管腎盂積水，右髂動脈附近小鈣化灶
為解除腎積水壓力，患者進行了輸尿管支架置入手術。術中膀胱鏡檢查未發現病理改變。右側逆行腎盂造影顯示輸尿管遠端正常，近端中度積水，但無結石樣充盈缺損。右輸尿管支架順利置入。術後患者不發燒，辦理出院。
患者再次入院行闌尾切除術？
第二天，患者因持續性腹痛、噁心、尿頻尿急再次入院。經檢查，患者不發燒，血液動力學穩定，但自我感覺明顯欠佳。血常規顯示白細胞比上次入院更高（17.5 thou/μL）。考慮患者持續性腹痛，決定再次行腹部CT檢查。圖像顯示輸尿管支架放置良好，腎盂積水得到改善。不過，腹部CT卻發現闌尾明顯擴張、周圍絞合，與急性闌尾炎表現一致(圖3、圖4)。
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患者女，61歲，因急性右腹痛入院，伴噁心，否認尿路症狀、血尿、高熱或寒戰。1月前，患者曾因排尿困難、尿頻診斷為尿路感染；約2月前，出現間歇性腹痛。患者曾於1978年（40年前）行右側腎盂輸尿管連接部修復術，以及右腎結石體外衝擊波碎石術。結石成分未知。
首次入院行輸尿管支架置入減壓
患者於急診科檢查顯示，白細胞增多（16.7 thou/μL），血清肌酐正常，尿常規1 WBC/HPF，4 RBC/HPF，亞硝酸鹽陽性，白細胞酯酶陰性。代謝和肝功能檢查均在正常範圍。CT掃描顯示右腎中度積水，左右腎盂對稱以及右輸尿管遠端小鈣化灶(圖1、圖2)。
圖1 首次CT檢查顯示右腎中度積水
圖2 右輸尿管腎盂積水，右髂動脈附近小鈣化灶
為解除腎積水壓力，患者進行了輸尿管支架置入手術。術中膀胱鏡檢查未發現病理改變。右側逆行腎盂造影顯示輸尿管遠端正常，近端中度積水，但無結石樣充盈缺損。右輸尿管支架順利置入。術後患者不發燒，辦理出院。
患者再次入院行闌尾切除術？
第二天，患者因持續性腹痛、噁心、尿頻尿急再次入院。經檢查，患者不發燒，血液動力學穩定，但自我感覺明顯欠佳。血常規顯示白細胞比上次入院更高（17.5 thou/μL）。考慮患者持續性腹痛，決定再次行腹部CT檢查。圖像顯示輸尿管支架放置良好，腎盂積水得到改善。不過，腹部CT卻發現闌尾明顯擴張、周圍絞合，與急性闌尾炎表現一致(圖3、圖4)。
圖3 CT顯示輸尿管支架放置良好，無腎盂積水；闌尾擴張，闌尾結石（right ureteral stent 右輸尿管支架；appendicolith 闌尾；dilated appendix 闌尾擴張）
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患者女，61歲，因急性右腹痛入院，伴噁心，否認尿路症狀、血尿、高熱或寒戰。1月前，患者曾因排尿困難、尿頻診斷為尿路感染；約2月前，出現間歇性腹痛。患者曾於1978年（40年前）行右側腎盂輸尿管連接部修復術，以及右腎結石體外衝擊波碎石術。結石成分未知。
首次入院行輸尿管支架置入減壓
患者於急診科檢查顯示，白細胞增多（16.7 thou/μL），血清肌酐正常，尿常規1 WBC/HPF，4 RBC/HPF，亞硝酸鹽陽性，白細胞酯酶陰性。代謝和肝功能檢查均在正常範圍。CT掃描顯示右腎中度積水，左右腎盂對稱以及右輸尿管遠端小鈣化灶(圖1、圖2)。
圖1 首次CT檢查顯示右腎中度積水
圖2 右輸尿管腎盂積水，右髂動脈附近小鈣化灶
為解除腎積水壓力，患者進行了輸尿管支架置入手術。術中膀胱鏡檢查未發現病理改變。右側逆行腎盂造影顯示輸尿管遠端正常，近端中度積水，但無結石樣充盈缺損。右輸尿管支架順利置入。術後患者不發燒，辦理出院。
患者再次入院行闌尾切除術？
第二天，患者因持續性腹痛、噁心、尿頻尿急再次入院。經檢查，患者不發燒，血液動力學穩定，但自我感覺明顯欠佳。血常規顯示白細胞比上次入院更高（17.5 thou/μL）。考慮患者持續性腹痛，決定再次行腹部CT檢查。圖像顯示輸尿管支架放置良好，腎盂積水得到改善。不過，腹部CT卻發現闌尾明顯擴張、周圍絞合，與急性闌尾炎表現一致(圖3、圖4)。
圖3 CT顯示輸尿管支架放置良好，無腎盂積水；闌尾擴張，闌尾結石（right ureteral stent 右輸尿管支架；appendicolith 闌尾；dilated appendix 闌尾擴張）
圖4 CT圖像可見右輸尿管支架，可明確右輸尿管真實位置
隨後，患者轉至普通外科，行腹腔鏡闌尾切除術。術中見闌尾發炎腫大，基底部穿孔並伴膿性腹水（圖5）。術後患者尿培養陰性。輸尿管支架放置1月後，對患者進行重新評估。患者無明顯症狀，泌尿系平片提示輸尿管無鈣化灶。支架順利取出。
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導讀：本文分享一例很有意思的病案，初步診斷為右輸尿管結石所致腎積水，再次入院診斷萬萬沒想到……
患者女，61歲，因急性右腹痛入院，伴噁心，否認尿路症狀、血尿、高熱或寒戰。1月前，患者曾因排尿困難、尿頻診斷為尿路感染；約2月前，出現間歇性腹痛。患者曾於1978年（40年前）行右側腎盂輸尿管連接部修復術，以及右腎結石體外衝擊波碎石術。結石成分未知。
首次入院行輸尿管支架置入減壓
患者於急診科檢查顯示，白細胞增多（16.7 thou/μL），血清肌酐正常，尿常規1 WBC/HPF，4 RBC/HPF，亞硝酸鹽陽性，白細胞酯酶陰性。代謝和肝功能檢查均在正常範圍。CT掃描顯示右腎中度積水，左右腎盂對稱以及右輸尿管遠端小鈣化灶(圖1、圖2)。
圖1 首次CT檢查顯示右腎中度積水
圖2 右輸尿管腎盂積水，右髂動脈附近小鈣化灶
為解除腎積水壓力，患者進行了輸尿管支架置入手術。術中膀胱鏡檢查未發現病理改變。右側逆行腎盂造影顯示輸尿管遠端正常，近端中度積水，但無結石樣充盈缺損。右輸尿管支架順利置入。術後患者不發燒，辦理出院。
患者再次入院行闌尾切除術？
第二天，患者因持續性腹痛、噁心、尿頻尿急再次入院。經檢查，患者不發燒，血液動力學穩定，但自我感覺明顯欠佳。血常規顯示白細胞比上次入院更高（17.5 thou/μL）。考慮患者持續性腹痛，決定再次行腹部CT檢查。圖像顯示輸尿管支架放置良好，腎盂積水得到改善。不過，腹部CT卻發現闌尾明顯擴張、周圍絞合，與急性闌尾炎表現一致(圖3、圖4)。
圖3 CT顯示輸尿管支架放置良好，無腎盂積水；闌尾擴張，闌尾結石（right ureteral stent 右輸尿管支架；appendicolith 闌尾；dilated appendix 闌尾擴張）
圖4 CT圖像可見右輸尿管支架，可明確右輸尿管真實位置
隨後，患者轉至普通外科，行腹腔鏡闌尾切除術。術中見闌尾發炎腫大，基底部穿孔並伴膿性腹水（圖5）。術後患者尿培養陰性。輸尿管支架放置1月後，對患者進行重新評估。患者無明顯症狀，泌尿系平片提示輸尿管無鈣化灶。支架順利取出。
圖5 術中可見闌尾基底部穿孔，伴膿性腹水
為什麼一開始沒有發現闌尾炎？
在本病例中，雖然患者確實有腎積水的表現，但鈣化擴張結構其實是闌尾和闌尾結石，那為什麼在第一次CT檢查中沒有發現呢？說到這裡，就不得不提右輸尿管和闌尾兩者的解剖關係。右輸尿管腹段在髂窩與闌尾相近。盲腸後位的闌尾炎，常引起右輸尿管炎。
本病例腎積水繼發於潛在的穿孔性闌尾炎引起的局部炎症。患者首次入院時，闌尾炎症還未加重，故在影像圖上不容易區分，這就是遺漏闌尾炎診斷的根本所在。患者右側腎積水從輸尿管中段延伸至闌尾水平，直至腎臟。雖然輸尿管支架解決了患者的腎積水問題，但沒有解決潛在的問題。
回顧本病案處理流程
根據J Urol.期刊文獻，對於敗血症和輸尿管梗阻嚴重的患者，臨床上必須進行緊急手術減壓，所以進行了第一次的右輸尿管支架置入術。為什麼要進行後續的CT檢查呢？首先，患者白細胞增多加重，表明引流不夠充分。再者，首次CT檢查提示對稱性腎盂造影，右側僅輕微梗阻，這與梗阻性輸尿管結石的診斷相矛盾。所以，結合患者再次入院的臨床表現，決定再次行CT檢查。隨後的CT檢查也確診了急性闌尾炎，並伴有“偽裝成”輸尿管結石的闌尾結石。
通常來說，腎結石診斷的金標準是下腹部CT平掃。阻塞性結石一般有輸尿管擴張，梗阻性高密度鈣化灶等影像學表現。由於造影劑會模糊結石的位置，因此很少能明確鈣化是否位於輸尿管內。雖然有腎積水相關的腹痛、敗血症症狀以及影像學表現，應考慮阻塞性結石方面的診斷，但其他疾病也可能出現類似的症狀和體徵。臨床醫生必須保持敏銳的眼光，做出正確的診斷。
醫脈通編譯整理自：
[1] Challenging cases in urology: A case of hydronephrosis, sepsis, and pain. December 19, 2017. Urologytimes.
[2] Borofsky MS, Walter D, Shah O. et al. Surgical Decompression is Associated with Decreased Mortality in Patients with Sepsis and Ureteral Calculi. J Urol. 2013 Mar;189(3):946-51. doi: 10.1016/j.juro.2012.09.088. Epub 2012 Sep 24.
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