躍如|三聯生活週刊

榆林產婦跳樓事件引發了人們對產痛的討論：為什麼女性生孩子就一定要痛呢？無痛分娩為何在中國依然沒有普及？沒有痛感地生孩子，究竟算不算一種奢侈的需求？為什麼女性無法自己選擇以何種方式生孩子？

並非無痛的無痛分娩

2013年夏天的一個晚上，臨睡前我忽然破水，趕緊叫上老公，拿著待產包去了醫院。護士檢查完畢，夜裡12點多我住進了急診觀察室，屋子裡擠滿了像我一樣剛剛發動的大肚子，一屋子人哼哼唧唧的，家屬在旁邊小聲安撫著。

宮縮很快就來了，從痛經一樣慢慢變得難以忍受。我變換各種姿勢，努力嘗試拉瑪澤呼吸法，依然疼得翻來覆去，齜牙咧嘴，徹夜難眠。疼痛潮水一樣襲來，退去，退去，襲來，我就像一條被海浪衝到沙灘上擱淺了的大魚，無論怎樣掙扎也無法逃脫。熬到早晨8點，宮口終於開了兩指，護士總算把我推進了待產室。

待產室是個大房間，一邊擺了三張床，算上我一共六個人。每個人都穿著病號服，白花花的大腿和肚皮裸露在外面。宮縮的間隔越來越短，越來越疼，整個人像是被一雙大手攔腰擰斷，眼睛擠出來，太陽穴鼓起來，頭蓋骨也要被什麼東西頂開。產房裡有人在小聲地呻吟，有人強忍著疼痛吃點東西，有人不停地揪自己的頭髮。有位產婦不時地哭號“我受不了了，我不生了，我要剖”，每每這時會有護士過來制止她，“別嚷嚷了，越喊生得越慢”。

隔壁床的產婦和我從進產房起就要求上無痛，護士讓我們等麻醉醫生來。等到10點鐘，麻醉醫生終於要來了，護士去找家屬簽字，回來跟我說：家屬沒簽，擔心打麻藥對孩子不好。我瞬間血往上湧，滿腔怒火快要氣炸了。“拿過來我自己籤，他們不籤就讓他們趕緊走。”

我終於打上了無痛。我像一隻蝦那樣蜷起身子，露出腰椎，一動也不敢動。麻醉醫生在我第四、第五節腰椎的間隙紮了針，放置了一根細小的導管，鎮痛藥物通過導管注入硬膜外的空腔（脊髓外的小腔隙）來控制疼痛，藥物阻斷了子宮的疼痛信號通過脊髓傳導到大腦的通路。

安置導管的過程很快，和宮縮相比，扎針那點痛就是毛毛雨。醫生給了我一個鎮痛泵，讓我自己調節麻藥的用量。大概過了五六分鐘，麻藥起效了，宮縮的疼痛慢慢消失，只感到肚子一陣陣發緊。就像書裡其他打了無痛的產婦說的那樣，“瞬間從地獄到了天堂”。我慢慢放鬆下來，昏昏沉沉睡著了。兩個多小時後，宮口已經差不多開了十指，可以進產房了。我恢復了一些體力，護士讓我不要再注射麻藥，說疼的時候才好用力。於是，撕心裂肺的疼痛又像潮水一般襲來，一浪高過一浪。

進產房的時候已是中午12點多，我在一個大球上顛了一會便上了產床。當天夜裡的產婦大部分都生完了，空出了一個單人間產房，老公才得以陪產。我像見了救命稻草一樣抓住他的胳膊不放，他疼得齜牙咧嘴卻不敢出聲。

醫生說實際上第二產程（從宮口開全到胎兒娩出）最疼，但是因為有往下用的力，而且孩子快要出來了，所以很多人感覺上沒有第一產程（從開始出現宮縮直至宮口開全）那麼疼。第一產程太漫長了，常常持續數十幾個小時，很多產婦疼了五六個小時之後發現宮口才開了兩指，那種絕望的心情難以言表。

但是在第二產程，我絲毫沒有覺得疼痛減輕，只能用痛不欲生來形容，估計我屬於對疼痛敏感的那一類人。產房的窗戶一直是開著的，對面不遠處是一座很高的樓。我一邊想那樓上會不會有什麼變態拿望遠鏡偷看產房，一邊想還不如從窗戶跳下去算了，好結束這交臂歷指、摧心剖肝般的疼痛。疼歸疼，腦子還是清醒的，理智告訴我，加油！寶寶很快就會出來了。

下午3點半，孩子終於出來了。宮縮瞬間停止，肚子剎那就不痛了。陪產的老公何嘗經歷過如此慘烈的場景，已是臉色蒼白，面如死灰。接下來壓肚皮和傷口縫合的時候，又疼得我滿頭大汗，整個身體就像上了發條一樣緊繃著。我全程都在納悶，為什麼在美國生產的朋友說她上了無痛之後，從頭到尾都不痛，我一定是用了個假無痛！

我的無痛分娩經歷實在是名不副實，十五六個小時的產程，只有兩個多小時是不太痛的。而我生孩子的醫院，從技術水平來說，是北京一家很好的婦產專科醫院，已經能夠代表當時中國無痛分娩的水平。

北京市海淀區婦幼保健院副院長王雷給我解釋了這個問題，醫院以前舊的觀點是從宮口進入活躍期（宮口開0～3指是潛伏期，3～10指是活躍期）才開始打麻藥，一般從開三指開始打，進入第二產程就停用了。以往醫護人員認為，第二產程產婦要感到宮縮的疼痛才好跟著使勁。

北京市海淀區婦幼保健院副院長王雷（於楚眾 攝）

“生產時，產力包括子宮收縮力（簡稱宮縮）、腹壁肌及膈肌收縮力（統稱腹壓）和盆底肌往上推的力量，胎兒從產道出來以後有個仰伸的動作，上面的腹壁肌往外擠壓，下面的盆底肌往外推送，於是胎兒就出來了。有些人認為無痛分娩會影響盆底肌的力量，胎兒無法做出仰伸的動作，很難生出來。所以會在進入第二產程的時候把止痛泵關上，看看產婦會不會用力。”王雷說。甚至有助產士說：“通過聽產婦喊叫的程度就知道她什麼時候快生了，她要是不喊我怎麼判段？”

“這種做法和習慣有關係，但卻是完全沒有必要的。”王雷說，“美國產科麻醉指南上早已確定，分娩鎮痛可以進行全產程鎮痛，按需鎮痛。按需是什麼意思？就是說當產婦有需求我們就可以進行鎮痛，不需要等到已經疼得受不了才開始打麻藥，而且麻藥的使用可以一直持續到產程結束。”

“無痛分娩中國行”公益活動的創始人、美國西北大學芬堡醫學院的麻醉醫生胡靈群則認為，有很多辦法可以幫助產婦判斷何時開始用力，比如產婦把手放在肚子上，能夠感覺到宮縮；助產士可以根據監視器的宮縮頻率，告訴產婦何時用力。“依靠產痛來判斷產程、協調宮縮的時代早已翻篇了，即使產程比傳統情況下有所延長也已經證實對母嬰無害。醫護人員和產婦家屬可能還不太熟悉無痛分娩給產程帶來的細微變化，需要進一步的學習和理解。”

全產程鎮痛

我們平常所說的無痛，醫學上叫作分娩鎮痛，包括非藥物性鎮痛，比如精神安慰法、呼吸法等；藥物性鎮痛，比如笑氣吸入法、肌注法、椎管內分娩鎮痛法等。椎管內分娩鎮痛是目前國內外公認，經多年臨床驗證效果最為確切的分娩鎮痛方式，主要包括硬膜外鎮痛和腰麻鎮痛，國內開展的多數是硬膜外鎮痛。

以往，因為懷疑產程早期的分娩鎮痛有可能延長產程，增加剖宮產的概率，所以當時的意見大多是宮口開到三指以上才考慮進行無痛分娩。直到2006年，基於大量的臨床研究數據，美國婦產科醫師學會和美國麻醉醫師學會分別發佈了臨床實踐指南：“在產程啟動後，產婦對鎮痛的要求就是分娩鎮痛的指徵（而不是宮口的大小）。”

中國發布的《分娩鎮痛專家共識（2016版）》認為：“目前，已有大量臨床研究及薈萃分析表明，潛伏期開始椎管內鎮痛並不增加剖宮產率，也不延長第一產程。因此，不再以產婦宮口大小作為分娩鎮痛開始的時機，產婦進入產房後只要有鎮痛需求即可實施。”

直到最近幾年，中國的一些醫院才開始使用全產程（第一產程加第二產程）鎮痛。北京大學第一醫院從2001年開始規模化分娩鎮痛，2015年實施全產程分娩鎮痛，目前平均鎮痛時間是12小時。在中國，連續硬膜外鎮痛這種無痛分娩方式並不是真的無痛，只是把分娩疼痛從十級降低到可以忍受的三級左右的輕度疼痛。

目前，全國大部分醫院是沒有分娩鎮痛這項服務的。就拿北京來說，北京市醫保定點醫療機構2000餘家，其中大約有10%的機構能提供分娩鎮痛。從全國範圍來看，很多醫院的分娩鎮痛依然只在第一產程的活躍期使用。

為什麼中國的分娩鎮痛不是真的無痛呢？“無痛從技術層面很容易做到，但是中國有中國的國情。”北京大學第一醫院麻醉科主任醫師曲元說，“在美國，產婦從入院到生產都在產房，在那裡全程進行胎心監測，隨時評估胎兒的情況。產婦可以在產床上一直待著不用下來，幾個醫護人員給她提供醫療服務。我們根本做不到，我們的待產室和分娩室是分開的，宮口開全後才能去分娩室。產房裡值班護士就那麼幾個，不能讓產婦全都動不了，產婦必須可以行走。所以我們的技術是減痛，從劇痛到輕微疼痛，叫‘可行走的分娩鎮痛’，你可以自己活動。”

北京大學第一醫院是中國無痛分娩的發祥地，中國最早進行產科硬膜外鎮痛的第一人是該院88歲高齡的張光波醫生。1963年9月，她為67名產婦做了硬膜外分娩鎮痛，用的藥物是低濃度的普魯卡因。1964年5月，南京召開的第一節全國麻醉學術會議上，她報告了《連續硬膜外阻滯用於無痛分娩》的論文。

1994年，曲元讓自己的老師徐成娣醫生給她使用了硬膜外鎮痛。“麻醉科醫生近水樓臺先得月，我們把自己當小白鼠。給完藥以後特別舒服，一覺醒來後宮口全開。那時候其他科室的醫生生孩子經常來找我開後門，讓我給打個無痛。”當時的藥物配方往往來自國外的文獻，用的是布比卡因。

如今，曲元所在醫院的醫護人員生孩子時，能打無痛的都打了無痛，有的人還抒寫了無痛分娩的感懷。其中麻醉科主治醫師王博傑寫道：“雖然擁有足夠的醫學知識，但排山倒海般的陣痛依然讓我感到絕望。我幾乎說不出來話，同事和家人的安慰飄在耳邊卻模糊不清。直到藥物起效的那一刻，我才長出一口氣，此時才明白無痛分娩不單是緩解疼痛，更重要的是它讓無助的準媽媽們重拾信心，鼓足勇氣迎接新的生命。”

胡靈群覺得，自己花很大精力在中國推行無痛分娩是值得的。2010～2015年，他們對進行推廣的中國醫院進行了大規模研究，收集了6.5萬人的數據，涉及農村醫院、城市專科醫院以及高危產婦聚集的醫院，結果發現無痛分娩率上升到50%以後，剖宮產率降低5%～20%不等。與此同時，產後輸血量減少，側切率降低50%，新生兒相關的各種數據變好，包括阿氏評分、危重病房入住率、氣管插管率、抗生素使用率等，甚至新生兒死亡率也有所改善。“這些都證實無痛分娩在現有設備、人員資質與技術條件下，完全可行，可以在中國進行大規模推廣。”

“無痛分娩中國行”公益活動創始人胡靈群

越來越怕疼的女性

“中國人喜歡忍，遇到事情一定要堅持、要忍耐。很多人認為生孩子都會疼，不疼怎麼生孩子呢？甚至還有學者認為，13億中國人哪來的？不都是生出來的嗎？”王雷說。

但是從醫學來講，疼痛是需要干預的。大量的文獻證明，分娩疼痛會對母體和胎兒產生不良影響。在極度疼痛的情況下，產婦全身處於應激狀態，會大量釋放一種叫兒茶酚胺的物質，引起給子宮胎盤供血的血管收縮，從而減少血供，影響宮內環境，導致胎兒窘迫的發生率升高。這不難解釋，為何無痛分娩會導致新生兒各種醫學參數出現好轉。此外，兒茶酚胺會導致血壓增高、心率加快，對於一些高危產婦的傷害是致命性的，比如患有子癇前期、高血壓、腦動脈瘤、心臟疾病的產婦。

他們曾經做了一個針對母親精神狀況的調查：生產5年後問產婦對分娩有什麼印象。很多人說大部分事情都不記得了，只記得疼，其中17%的孕婦在晚上的夢裡曾夢到疼痛的情況。“疼痛作為一個惡性信號牢牢地進入了女性的大腦。”王雷說，“女人似乎必須要經歷過痛苦才能發生蛻變，從女人變成母親，像在烈火中重生一樣。”

這些年，女人越來越怕疼了。從國際上的統計來看，大約有50%的產婦分娩時感到劇烈疼痛，認為難以忍受；35%的產婦感到中等程度的疼痛，認為可以耐受；僅15%的產婦分娩時有輕微疼痛感覺。海淀區婦幼保健院的統計結果顯示，2006～2007年間，分娩時有輕微疼痛感覺的產婦比例和國際上差不多；到2010年，這個比例下降到6%。“第一高齡產婦增加；第二城市產婦增加，知識女性增加，疼痛閾值降低；第三，大家對醫學的期望值越來越高。總體導致現在大家對疼痛的忍受能力下降了。”王雷說。

胡靈群認為：“總體上來講，這一代人與上一代人相比，不如她們的母輩能夠忍痛，這是因為生活條件好了，沒有經歷過那麼多苦難。”

經過各種分析，王雷認為產婦對無痛分娩的需求是很大的。當時他是麻醉科的主任，每每看見產房裡的女性在痛苦的撓牆、敲打、叫喊、撕扯床單和頭髮，他就覺得內心很是糾結。“我有這個技術，很安全又不給她們用，對於一個醫生來說非常遺憾。”

從2003年起，海淀區婦幼保健院開始進行分娩鎮痛，2006年進入規模化、規範化階段，是北京市最早開展這項技術的醫院之一。目前，海淀區婦幼保健院每年接待1.2萬～1.4萬產婦，分娩鎮痛率最高可達70%，目前可24小時實施分娩鎮痛。“最近兩年無痛分娩的比例下滑到50%。二孩政策放開以後產婦越來越多了，醫護人員實在是忙不過來；二胎產婦的剖宮產風險更大，麻醉醫生的精力要放在手術室，有點顧此失彼吧。不過，我們在很努力地不讓這個數值低於50%。”王雷說。

為什麼有技術、有需求，中國能用上無痛分娩的產婦還是那麼少呢？目前並沒有確切的數字，但是很多醫生估計這個比例不會超過1%。

曲元介紹，綜合醫院的麻醉科有三大塊工作，臨床麻醉、急救復甦和鎮痛。其中手術室內的工作佔80%，手術室外的工作佔20%。手術室外的工作包括無痛分娩、無痛人流、無痛胃腸鏡、射頻消融、小兒核磁，還有全院病人的插管搶救。“我們婦兒醫院有20多個麻醉醫生，要做婦科、產科和兒科各種手術的麻醉，一年還要做2000多例無痛分娩，大概佔產婦的50%。”

“手術室外的這些無痛技術，開展難度最大的就是無痛分娩。”曲元說。通常情況下，麻醉科的工作是病人預約好了的，提前說好什麼時間來做，但是生孩子是無法確定時間的，你不知道它什麼時候發動。而且夜裡生孩子的人多，對於醫生來講，夜裡值班的人手反而很少。人手越少的時候工作量越大，是一個很大的矛盾。

事實上，目前哪怕在提供24小時分娩鎮痛服務的醫院，也不見得能及時打上無痛，因為無法確保麻醉師一直有空。對此，王雷說：“我們會建議需要無痛的產婦早點做，萬一你很疼的時候找不到麻醉師怎麼辦呢？”海淀區婦幼保健院一共有十幾個麻醉醫生，產房裡一個麻醉醫生管30多個病人。目前，全國麻醉醫生缺口30萬人，培養麻醉師至少也得5～10年。

他們曾遭到一個產婦的投訴，那個產婦說，從她開始進產房就告訴她“麻醉醫生馬上就到”，等孩子都生出來了還是“麻醉醫生馬上就到”。她當時對無痛分娩的希望非常大，沒有人來給她注射無痛讓她非常氣憤，要求院方告訴她為什麼沒有。院方解釋後，她對有限的醫療條件表示了理解，但是依然要投訴，以宣洩自己的憤怒。

他們也遇到過產婦要用無痛，但家屬不同意的。有的產婦在家沒地位，丈夫會說：“我媽生我也沒打無痛，你怎麼那麼嬌氣，回去繼續生。”那些在家有地位的產婦會勸說家屬同意，甚至有人讓護士把自己推出來後給了老公一記耳光，說：“到底是你生還是我生，有本事你自己生一個。”

我國《醫療機構管理條例》《病例書寫基本規範》等法規都明確規定，對自己身體有處分權的只能是患者，而非家屬。之所以出臺“家屬簽字”制度，是為了滿足患者家屬的知情同意權。

“從法律上講，產婦簽字就可以。但是以往有過案例，產婦簽字了家屬不同意，說產婦是在神志不清的情況下籤的字，後來改成產婦和家屬雙簽字，避免醫療糾紛。如果現在不讓家屬簽字，馬上會惹來很多官司。”王雷說。

在採訪過程中，很多醫生提到2007年轟動全國的北京朝陽醫院西院產婦死亡事件。當時肖志軍因為拒絕簽字同意醫院進行剖宮產手術，其懷孕的妻子最終死亡，一屍兩命。甚至醫院答應為其免費治療，但不管怎麼勸說，肖志軍就是拒絕在剖宮產手術單上簽字，結果本可挽救的產婦在多名醫生面前離去。

沒有積極性的醫院和醫生

“除了一些傳統觀念、麻醉醫生缺乏的問題以外，另外一個問題就是收費價格的問題。當一項醫療收費價格過低的時候，醫生就不願意去開展。”曲元說。

拿北京市的無痛分娩為例，按照北京市衛生局統一的物價標準，無痛分娩技術費用很低，加上額外的耗材費用等，加起來不到一千元。“麻醉醫生還需要持續地對產婦進行監護，一個產程平均下來10小時，誰也不願意這樣辛苦‘奉獻’。”其他緊急手術必須麻醉，不麻醉病人就有危險。而自然分娩不用鎮痛也能完成，麻醉醫生沒有積極性來做這件事情。

北京大學第一醫院麻醉科住院醫師付聰在體驗了無痛分娩後寫道：“無痛分娩，對從前的我來說簡直是值班的噩夢。工作量大、投入產出比極低，有時還會在深夜被叫醒後發發牢騷。”直到她親身經歷了無痛分娩之後才感到，無痛分娩再不是機械的流程，產婦的感激之情並不是禮節，她甘願為每一位產婦提供無痛服務。

不光麻醉醫生，護士們的工作量也成倍增加：更頻繁地監測產婦的生命體徵和嬰兒情況，時不時詢問疼痛指數，觀察其他生命體徵，增加產婦查體來觀察產程進程，還要幫助管理鎮痛泵、調節劑量等。

“只靠奉獻精神是不能很好地推動這項工作的。我希望醫療服務的價格回到一個正常的軌道上來，讓這項技術可以讓廣大的女性受益。”曲元說。她希望無痛分娩能夠納入醫保，在很多國家，包括日本、韓國等亞洲國家，無痛分娩的麻醉費用都由醫療保險涵蓋。

目前的中國，“無痛分娩”通常被作為一種“奢侈品”而非基本醫療需求，只有極少數的地區，比如珠三角，把這項技術列入了醫保範圍，在某些地區，無痛分娩甚至尚未列入收費目錄。高端私立醫院是常規開展的，他們可以讓醫生的收入與勞動成正比，體現勞動價值和人力成本。

“在和睦家自然分娩的產婦中，無痛分娩率能夠到95%左右。沒有使用無痛的5%的人群，有些是有特殊宗教信仰的外國人，有些是宮口全開已經來不及打無痛了的產婦。”和睦家產科副主任朱宇說。如果有產婦要求不打鎮痛，他們會提供導樂、按摩、針刺穴位、呼吸、聽音樂等非藥物性鎮痛的方法。

朱宇以前在北京婦產醫院工作，經常一晚上出生二三十個孩子，還不包括分娩前先進待產室待了十幾個小時的產婦，以及分娩後等待觀察兩個小時的產婦。“北京婦產醫院有時同時會有四五十個產婦，而全院夜裡總共就有兩個麻醉醫生值班。和睦家的醫療資源比較寬裕，夜班兩個麻醉醫生，一晚上生五六個孩子算是很忙了。”

和睦家有一些產婦是從別處轉來的，雖然公立醫院提供24小時分娩鎮痛，但產婦擔心麻醉師太忙，到時候打不上。在和睦家，不管是分娩鎮痛還是剖宮產，都是產婦自己簽字就可以了，遵循的是美國的傳統。

胡靈群在中國推廣無痛分娩的時候，第一步就是要求麻醉醫生進駐產房。手術區域作為產房的一部分，能夠處理即刻、緊急、擇期剖宮產，及其他產科手術。胡靈群認為，產科裡的麻醉醫生就像ICU裡的監護醫生，管理著產婦的心跳、血壓、呼吸、體溫、疼痛五大生命體徵。而產科醫生和助產士則負責與孕產相關的事宜，大家各自分工，有條不紊。雖然這一切聽起來遙遠，但已不是空中樓閣。“無痛分娩中國行”自2008年開始，已經和全國近80家醫院合作，建立了很多示範點，培養了大批醫護人員。

中國社會家李銀河曾說過：產婦分娩是否痛苦，反映了一個社會的文明程度。為產婦減輕痛苦，是對生命個體的尊重，也反映了一種生育文明。“女性的最基本權利就是生育權，真希望這句話不是社會學家說的，而是我們醫生說的。”王雷說。

（部分圖片來自網絡）

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