學習！大柴胡湯加減治療小兒發熱性疾病
謝保弟 薛美婷
小編說
發熱為小兒的常見症狀之一，也是家長心急之患，快速安全治癒其疾，是廣大父母的共同願望。“小兒乃稚陰稚陽之體，易於感邪”又為純陽之體，感受外邪後易入裡化熱，出現少陽證或少陽陽明合病。臨床上少陽陽明合病之小兒發熱，往往高熱不退，或退而復發，而大柴胡湯加減對於此種小兒發熱有特效。筆者根據方證相對原則治療小兒發熱性疾病，方證相對，效果如神，本文特與讀者們分享。
大柴胡湯組方及方解
大柴胡湯出自《傷寒論》一書，由柴胡、黃芩、半夏、枳實、白芍、大黃、生薑、大棗8味藥組成，是表裡雙解之劑，具有和解少陽，內瀉熱結之功效，主治少陽陽明合病。大柴胡湯臨床應用廣泛，但凡證屬少陽陽明合病者，皆可加減運用。
大柴胡湯組方
《傷寒論》165條：“傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。大柴胡湯方：柴胡半斤、黃芩三兩、半夏半升（洗）、枳實四枚（炙）、芍藥三兩、大黃二兩、生薑五兩（切）、大棗十二枚（擘）組成。上7味，以水一斗二升，煮取六升，去漬，再煎，溫服一升，日三服。
大柴胡湯方解
方中重用柴胡為君藥，配臣藥黃芩和解清熱；輕用大黃配枳實內洩陽明熱結；芍藥柔肝緩急止痛，與大黃相配可治腹中實痛，與枳實相伍可理氣和血；半夏和胃降逆，配伍大量生薑可治嘔逆不止；大棗與生薑相配能和營衛而行津液。
清代醫家黃元御認為本條汗出不解乃因內有陽明裡證，熱自內發，非關表寒，汗去津亡，則燥熱愈增矣。大柴胡湯，柴、芩、芍藥清少陽之火，枳實、大黃瀉陽明之熱，生薑、半夏降逆而止嘔吐。
傷寒大家劉渡舟認為本條是講少陽兼有陽明裡實證的證治，其包含主證有三個：第一是發熱而汗出不解；第二個是心下痞硬；第三個是嘔吐而下利。劉渡舟認為大柴胡湯有兩解作用，既能退熱又能治療心下痞硬和嘔吐下利的氣火凝滯。
日本漢方家湯本求真《皇漢醫學》雲：“傷寒發熱，汗出不解者，是傷寒發熱時，以發汗而汗出不解之略也。傷寒表證，既有惡寒發熱時，當服適證之發表劑，而不因汗出，病仍不解也。心下痞硬者，胃部自覺停滯膨滿，按之則硬固之意。嘔吐而下利者，示嘔吐為主，而下利為客也”。湯本氏認為本條之病證由表證直入於大柴胡湯證，為本方證中之最劇者，而本方應用於由暴飲、暴食等之急性膽囊炎、腸胃炎、赤痢等之機會極多。
大柴胡湯之臨床運用
名家對大柴胡湯的運用
經方大家胡希恕善於運用大柴胡湯治療各種疾病，被稱為“大柴胡”。胡老認為邪在半表半里而裡不實宜小柴胡湯；而邪在半表半里偏裡實者，宜大柴胡湯。臨床上如果邪在半表半里而裡實又有發熱，胡老往往會加用石膏，此時患者往往舌苔黃或漸黃而脈弦滑數。
當代傷寒名家黃煌認為大柴胡湯本是用來治療發熱性疾病的，如惡寒發熱或汗出熱不解，腹脹、大便不通、舌苔厚者，特別是按壓上腹部有壓痛者，效果最好，往往大便一通，汗出而熱退。湯本求真認為大柴胡湯不僅對於實證之喘息、咳嗽、胸痛等有良效，而且去大黃後對虛證之咳嗽發作及不可下之肺結核亦有良效。
筆者對大柴胡湯的理解及運用
筆者認為舌、脈、證對於大柴胡湯的運用極為重要。應用此方舌質必然紅，舌苔可白可黃；脈象一般弦滑有力或沉弦滑有力；症狀可有發熱而汗出不解或嘔不止，心下急或心下痞硬抑或臍周疼痛拒按而有脈弦滑有力者。
筆者在臨床上發現：大柴胡湯合桂枝茯苓丸對少陽陽明合病之心衰喘累、下肢水腫有奇效；頑固性高血壓，服用降壓藥無效者，若屬少陽陽明合病者用大柴胡湯加減，血壓往往能達到正常，且療效穩定；大小柴胡湯合併“三金：海金沙、金錢草、雞內金”對於膽結石有很好之療效，往往能夠排出結石。此外筆者依據此條及諸家論述，應用大柴胡湯加減治療少陽陽明合病之小兒發熱性疾病，往往有滿意之療效，特舉例於下文。
驗 案
高燒伴頭痛
患兒，女，5歲，體溫最高達39.8℃，伴前額頭痛，口服退燒藥、輸液、打針均無效，遂求診於筆者。刻診：前額頭痛劇烈，哭鬧不已，體溫39.6℃，納差、噁心，臍周壓痛，小便黃，大便3日未解，舌質紅，苔白膩，脈弦滑數。辨證為少陽陽明合病，擬以大柴胡湯合升降散加減治療。
處方：北柴胡36g，黃芩6g，半夏12g，白芍6g，生大黃3g，生甘草10g，茯苓15g，炒萊菔子15g，蟬蛻10g，薑黃6g，生石膏15g，連翹10g，葛根15g。三劑。每天1劑，分早中晚3次沖服。
兩天後電話告知，服用一劑後，解大便一次，前額頭痛已消失，飲食可；服至兩劑又解大便一次，高燒已退，基本痊癒。其母問第3劑是否繼續服用，告其中病即止，不必盡服，囑其對小兒宜“七分飽，三分飢”。一週後隨訪，患兒病情未復發。
按：患兒納差、噁心、高燒、脈弦滑數即少陽證，前額頭痛、大便祕結陽明證備，因此本案屬於典型的少陽陽明合病。臨床上針對此種發熱，若強行發汗，不但體溫難降，反而導致患兒生命垂危之案例並不少見。方中柴胡、黃芩、蟬蛻、連翹外透邪熱，內清少陽；萊菔子、大黃、白芍、薑黃利氣通便止腹痛；茯苓、半夏健脾祛溼止嘔；葛根、石膏清陽明而止頭痛。諸藥相伍共湊解表清裡之功效。
高燒伴手足口病
患兒，男，4歲，其母訴患兒3日前於幼兒園染手足口病，在某三甲西醫院治療後效果不佳，反而出現舌紅爛疼痛，遂求診於筆者。刻診：雙手掌可見大量皰疹，舌紅爛疼痛，扁桃體紅腫，臍周硬痛拒按，體溫39.8℃，大便4日未解，脈弦滑數。辨證為少陽陽明合病，擬以大柴胡湯加味治療。
處方：北柴胡30g，黃芩10g，麩炒枳實15g，白芍15g，大黃9g，芒硝9g，生甘草9g，黃連3g，石生膏45g，連翹30g，知母15g，生地15g。三劑。每天1劑，分早中晚3次沖服。
2日後患兒母親來醫院告知，服用一劑後，高熱已退，舌已不痛，但因大便每日數次，故不敢再服，改服西藥，舌復痛，問筆者如何處理，告其繼服中藥無妨。
又2日後患兒複診，其母告知筆者服完第二劑後解臭穢大便數次，雙手皰疹消失，舌恢復正常，唯胃納欠佳。觀其舌淡苔白，乃大病癒後胃氣尚弱，囑其以米粥自養即可。一週後隨訪，患兒病情未復發，胃納可。
按：此案例患兒手足口病伴高燒便祕，西醫採用抗病毒消炎治療無效，因其未用通腑洩熱乃“釜底抽薪，治根之法”，故治療無效。手足口病屬病毒感染，本案例乃其中之劇者，筆者用大柴胡湯去半夏加芒硝、甘草、石膏以和解少陽、清洩陽明燥熱，加黃連、連翹以清熱解毒，加知母、生地以滋陰清熱。2劑而愈，實屬意外。慨嘆仲景之方，效如桴鼓。
高燒伴咳嗽咽痛
患兒，男，8歲，因發燒、咳嗽1周，予霧化吸入、口服消炎藥、輸液治療均無效，遂求診於筆者。刻診：頻繁嗆咳，咽痛，口渴，扁桃體腫大，體溫達38.6℃，納可，夜間咳嗽難以入眠，小便黃，大便幹，舌紅苔黃，脈弦滑數。辨證為少陽陽明合病，擬以大柴胡湯加味治療。
處方：柴胡24g，黃芩9g，半夏15g，枳殼15g，白芍15g，大黃3g，石膏45g，連翹15g，桔梗15g，生甘草15g。三劑（顆粒劑）。每天1劑，分早中晚3次沖服。
3天后患兒母親打電話告知，當晚服用一次後咳嗽即減輕大半，可以入睡，3劑後痊癒。
按：本案例患兒發熱、咽痛、脈弦滑數屬少陽熱毒；口渴、小便黃、大便幹乃陽明熱盛。方中柴胡、黃芩、半夏、枳殼、白芍、大黃和解少陽而清解陽明熱毒，桔梗、甘草、石膏、連翹清熱解毒而止咽痛，全方表裡雙解故發熱可退，咽痛可止。
發熱伴乏力
患兒，男，4歲，持續發燒近1周，白天37.6℃左右，夜間高達39℃以上，家長給孩子服用“美林”後體溫可暫時恢復正常，之後復發，遂求診於筆者。刻診：體溫37.6℃，乏力，口略幹，胃納一般，小便可，大便2～3天1次，眠可，舌淡紅，苔白膩，舌尖有紅點，脈弦略數，擬以小柴胡湯合桂枝加葛根湯加減。
處方：柴胡30g，黃芩9g，姜半夏10g，葛根15g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草12g，生石膏30g，生薑15g，大棗15g 連翹10g。兩劑（顆粒劑）。每天1劑，分早中晚3次沖服。
二診：訴服藥後大便增多，白天體溫最高達38.6℃，夜間達39℃以上，脈弦較前略數，考慮舌尖紅點為熱毒熾盛，處方以大柴胡湯合葛根芩連湯加減。
處方：北柴胡18g，黃芩6g，枳實9g，白芍9g，炙甘草9g，葛根24g，黃連6g，山藥12g，萊菔子6g。兩劑（顆粒劑）。每天1劑，分早中晚3次沖服。
三診：白天體溫最高仍達38.6℃左右，訴乏力、腳冷。猛然醒悟，此乃氣虛發熱，急以補氣溫陽法處方，用補中益氣湯合人蔘敗毒散加減。
處方：生晒參12g，炙甘草9g，茯苓15g，川芎6g，羌活9g，獨活9g，柴胡6g，前胡6g，麩炒枳殼6g，桔梗6g，麩炒白朮9g，黃芪6g。兩劑（中藥飲片）。每天1劑，水煎至450ml，分早中晚3次溫服。後來電，服藥一次後體溫即降至37.6℃，一劑盡，體溫恢復正常。
按：本案患兒舌尖雖有紅點，但舌質淡紅，苔白膩，脈象雖弦數，但按之無力，且患兒平素易感冒，當屬虛弱體質，法當用黃芪建中湯或補中益氣湯以扶正祛邪。然筆者先用小柴胡湯加減不效，複用大柴胡湯加減更不效，方悟此乃氣虛發熱所致，正所謂“氣虛發熱，甘溫除”，藥不對證百劑難效，藥證相合1劑而病除。
新媒體編輯 | 徐婧
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