'胡希恕應用柴胡桂枝幹薑湯學術思想探討'

柴胡小柴胡湯當歸傷寒甘草藥品黃芩神農本草經生薑人蔘張仲景澤瀉棗子茯苓川芎甲型肝炎蒼朮癲癇 4月吃什麼經方學堂 2019-08-23

胡希恕應用柴胡桂枝幹薑湯學術思想探討

王成果

【摘要】胡希恕先生從“陽微結”解讀柴胡桂枝幹薑湯方證，歸納該方的應用指徵為：有柴胡證，不嘔而渴、心下滿、大便幹、乏力、氣上衝，臨床多用於慢性病，久病虛衰無力，以及不明原因的低熱、肝炎等，常合用當歸芍藥散，療效顯著。

柴胡桂枝幹薑湯是張仲景《傷寒雜病論》中的一張名方，臨床應用得當，對許多疾病都有很好的療效，因此受到歷代經方家的推崇。經方大師胡希恕先生，以擅用經方、療效卓著著稱，而柴胡桂枝幹薑湯，也是他臨床使用頻率較高的方劑之一，從胡希恕講課的語氣中，明顯感覺到他對此方的青睞與自信，現對胡希恕應用柴胡桂枝幹薑湯的學術思想進行探討如下：

1 胡希恕對傷寒論原文147條的理解：

傷寒論原文147條原文為：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。”。

胡希恕對此條的理解，與各家註解不同，可謂獨具慧眼。胡希恕認為，此條與148條密切相關，148條的“陽微結”是對本條“心下滿微結”的進一步闡述，所謂“陽微結”，就是“陽明的微結證”，表現為心下滿、微有結滯感，大便硬。從條文內容分析，傷寒五六日的時候，以發汗的方法治療而表不解，當繼用桂枝湯，但醫者不詳察，卻用下法治療，導致邪熱內陷，出現“陽微結”，並同時伴有表證及半表半里的證候，其中胸脅滿、心煩、往來寒熱為半表半里的柴胡證；胃有熱，加之下傷津液，故渴；胃內沒有停水，故不嘔；誤下導致氣上衝，氣往上行而不下，所以但頭汗出；氣上衝導致水液不下行，加之下傷津液，則小便不利。

2 胡希恕對傷寒論原文第148條的解讀：

《傷寒論》第148條原文為：“傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細者，此為陽微結，必有表，復有裡也；脈沉亦在裡也，汗出為陽微。假令純陰結，不得復有外證，悉入在裡，此為半在裡半在外也；脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯，若不了了者，得屎而解。”

　胡希恕以縝密的思維，抽絲剝繭般的對一系列錯綜複雜的症候進行了剖析：“頭汗出、微惡寒”，既說明表未解，也排除了陰證；“脈細”而不大，說明“心下滿、大便硬”還不是典型的陽明內結，只是微結；“口不欲食”，胡希恕認為此處與“默默不欲飲食”相同，是柴胡證的指徵，並指出陽明病的不欲食，當裡實內結相當嚴重，必見蒸蒸汗出、甚則譫語，而非僅僅“頭汗出”，這也為半表半里提供了證據，從而得出此為三陽並病，治療可以獨取少陽，可選柴胡劑，以及“陽微結”為陽明病的微結證的結論，為147條的“胸脅滿微結”做了很好的註解。

3 胡希恕對柴胡桂枝幹薑湯方義的理解：

柴胡桂枝幹薑湯方的組成：“柴胡半斤、桂枝三兩（去皮）、乾薑二兩、瓜蔞根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩（熬）、甘草二兩（炙）。”。

胡希恕認為，本方可以看做是由柴胡去半夏加栝樓湯變化而來。裡不虛，故不用人蔘、大棗；不嘔，亦不用半夏；但是渴明顯，故用栝蔞牡蠣散，不僅可以解渴，而且散結、潤下通便，用桂枝甘草湯則治氣上衝，同時也能解表；黃芩苦寒伍乾薑之辛溫，辛開苦降以裡微結；縱觀整方用藥比例，柴胡與花粉用量較大，說明本方仍以柴胡為主藥，《神農本草經》雲：柴胡苦平，主治心腹腸胃中結氣，正合心下滿微結之病機；生津止渴多用天花粉【1】，胡老認為花粉苦寒，不僅解渴、解熱、緩下，而且還有補益強壯的作用。

4 胡希恕臨床應用柴胡桂枝幹薑湯的經驗

對於經方的應用，很多人認為不可能求證之全，只要病機相符則收效顯著【2】，而胡希恕先生則注重辯方證，曾言：“辯方證是辨證的尖端。”

他從方證的角度，把柴胡桂枝幹薑湯的應用指徵歸納為：有柴胡證，不嘔而渴，病人自覺心下結滯微滿，但納食可，大便偏幹（大便正常服本方可致微溏【3】）；或有心悸、頭汗出等氣上衝症狀，或有微發熱的表證，突出的症狀表現是特別乏力。臨床多用於慢性病，久病虛衰無力，以及不明原因的低熱、肝炎等，常合用當歸芍藥散。

5 胡希恕驗案賞析

5.1 案一【4】：

胡某，男性，14歲，病歷號177285，1965年10月18日初診。四年前曾患黃疸型急性傳染性肝炎，經西藥治療黃退，但食納不佳，肝功時有波動，時頭暈目眩。近一年來大約每半月有一次癲癇發作，發作時先覺氣上衝咽，旋即四肢抽搐，繼則牙關緊閉，口吐白沫，不省人事，經常服用西藥鎮靜藥，但仍每半月發作一次，常感乏力，每發作過後尤為明顯，因食慾不振而現身體瘦弱，舌淨無苔，脈弦微數。與柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散：

柴胡12g，黃芩10g，花粉12g，桂枝10g，赤白芍各10g，生龍牡各15g，當歸10g，川芎10g，生薑10g，蒼朮10g，茯苓10g，澤瀉15g，炙甘草9g

結果：上藥服六劑食納好轉，他症如前，繼服六劑頭暈好轉，未發癲癇，又服一週力氣增加。仍宗原方稍增損，服一月也未見癲癇發作。又服一月停藥觀察也未見發作。

按：對於此案的的理解，要結合胡希恕的臨床經驗，胡希恕對於慢性肝炎乏力明顯，大便偏幹者，喜用柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散。從方證上來講，“頭暈目眩、氣上衝咽”為有氣上衝，“脈弦”為柴胡證，“脈數”為有熱，“身體瘦弱、舌淨無苔”為津液虧虛之象，“乏力”在柴胡證的前提下，為柴胡桂枝幹薑湯的重要指徵。

“口吐白沫”為內有痰飲，乏力體瘦說明虛象明顯，病久則必有淤血。虛性的淤血證，加之有飲，為當歸芍藥散的明證。

故取柴胡桂枝幹薑湯與當歸芍藥散二方合用，療效顯著。

5.2 案二【5】：

吳某，女，58歲，病案號157498 初診日期1965年4月28日：腰髂肩背痠痛兩年多，常有胸悶、心悸、自汗、盜汗、眠差易醒、頭暈、膝酸乏力、告苔白、告質暗、脈沉弦細。證屬柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散方證：

柴胡三錢，桂枝三錢，白芍三錢，茯苓四錢，黃芩三錢，花粉四錢，乾薑二錢，當歸三錢，川芎二錢，蒼朮四錢，澤瀉五錢，炙甘草二錢。

結果：上藥服六劑，胸悶心悸、乏力好轉，上方加酸棗仁五錢，防己五錢繼服六劑，自汗盜汗睡眠好轉。繼續加減服用一月餘，諸症已。

按：“腰髂肩背痠痛”可為表未解，“胸悶、頭暈、脈弦”為柴胡證，“心悸、頭暈”為氣上衝，“自汗、盜汗”必傷津液，“膝酸乏力”為柴胡桂枝幹薑湯的主要指證之一，根據胡希恕經驗，在柴胡證的前提下，見氣上衝、津液虛、乏力明顯等表現，當用柴胡桂枝幹薑湯。

“腰髂肩背痠痛”也可為血虛有淤，“舌質暗”為有淤血，“脈沉細”為血虛有水，“乏力”為氣虛，根據胡希恕的經驗，虛性的淤血證【6】，用當歸芍藥散。

綜上所述，此案為柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散方證。