年前有一位朋友在群裡控訴自己“悲慘”的意外險報案之路，聲稱保險公司是多麼無恥、自己的遭遇是多麼苦痛。
可慧姐想誠心想協助他理賠，希望他提供保單、醫療證明的時候，他又給我了“不知道、不瞭解、沒聽過”的問號三連。
保險公司理賠都是有規章制度可循的，然而普通大眾對於理賠的瞭解卻少之又少。這樣就易產生誤區，進而在保險理賠過程中發生理賠糾紛事件。
很多人都知道要給自己買一份保障，但是真的出現理賠，還是要自己去找保險公司理賠，有時候少了哪些材料還需要去醫院補什麼，甚至發票需要提交哪些，可能都完全不清楚。所以今天慧姐就來跟大家聊聊理賠，文章大致有以下幾個方面：
1、理賠常見的誤區
2、什麼情況下保險公司是拒賠的
3、被不合理拒賠了，我們該怎麼投訴
理賠的常見問題
慧姐瞭解之後，發現大家在理賠上都會擔心以下4個常見問題：
1、保險公司會不會故意刁難？
甚多人買保險的一大擔憂：現在那麼多拒賠的案例，那我買保險如果發生理賠會不會被保險公司故意刁難。
實際上這種擔心是多餘的，我們購買的保險本質上是和保險公司簽訂的一份合同，關於理賠的界定是一清二楚的，合同上怎麼寫就怎麼賠。
保險公司每天會有各種理賠報案，理賠在保險公司看來是最正常不過的事情了，因為在設計保險的時候，已經考慮了理賠概率，除去理賠款之外，保險公司還有有很多利潤的。
之所以我們會有保險公司刁難我們的印象，其實是因為很多人對保險理賠的存在信息不對稱問題。有些人被銷售員忽悠，在投保時忽視了免責事項，所以導致大家期望過高，以為保險公司啥都賠。
2、我在保險公司的朋友能幫忙
這種情況覺得聽聽就可以了，別太當真。因為保險公司是一個龐大的分工明細的機構，規章制度極為成熟。只要符合保險合同規定，保險公司都會很快進行賠付的，這種屬於標準件。
保險公司並不會因為你有親戚在保險公司工作，理賠的時候就會照顧你，自然也不會刻意刁難某一個人。
3、代理人說這樣保險能賠多一些？
慧姐就遇到過這樣一個人：自己之前的一些銷售人員在自己理賠時幫了自己，賠多了，覺得這個代理人很好。
接下來自己買保險還是找原先的代理人買，無論他推薦的產品有多不適合自己。
但是這樣做真的沒有風險嗎？
慧姐聽過不少這樣的案例，自己生了個重感冒卻想理賠，去外面買假髮票，每次就向保險公司理賠兩三百。
實際上有些保險公司會處於成本考慮，一般對小金額的理賠額不會進行理賠調查，因為調查成本相比起理賠成本來說是不划算的。
但是也不排除有的公司比較較真的，但是即使查出來是假案，保險公司會因為涉案金額太小，達不到報案標準，只能不退費解約。
慧姐要提醒大家，一次性賠付超過5000塊的案子，大概率就會去查，畢竟真金白銀的賠出去，保險公司也要賠的明明白白、心服口服不是。
性質惡劣，騙保的情況，即使案值小保險公司也會去查，坐實了直接解約，並記錄在案。被留了案底的人，相當於上了這家保險公司的黑名單。
再有對於出險時間，剛過等待期的極短期出險（3-5天）是非常令人懷疑的，真的運氣不好倒黴倒好說，但是往往這種情況大概率是蹊蹺的。
如果真的身正不怕影子歪，那就查唄，查來查去還得賠我們錢。
保險法規定，理賠時間不能超過30天，所以保險公司在啟動調查的時候，也是有時間壓力的。
如果事實情況明確、材料充足，那麼順利理賠或者拒賠，保險公司是不需要面訪的，只有那些材料和情況不明朗，保險公司也不確定的時候，會找被保人訪談，並對訪談進行記錄。
4、怎麼買時沒有問題，但卻賠不了
我們團隊的小夥伴曾經處理過這樣的理賠案例：
小李在一次旅行中，下飛機之後發現開始耳鳴，最後變成暫時性地失聰，只能返回去醫院看病。
之後，就是大大小小的檢查，CT拍片，這個檢查那個檢查的，醫生詢問，開始寫病歷。
其中有這樣的一個細節，拍片的時候，醫生髮現了鼻子裡的一個鼻息肉。醫生便問，小時候有沒有經常流鼻涕，小李回答有。
然後，病歷上就多了一條這樣的文字“之前患有鼻炎”，而就是這樣的幾個字，但是這在接下來的理賠中遇到了一個小小的波折。這次一共花費了25518元
這次聽力受損就是因為長時間乘坐飛機造成的，並不算太嚴重。因為就診還算及時，加個小李個人身體素質還是不錯的，很快就康復出院。
小李一共投保了兩家保險公司，一份醫療險，一份重疾險。因為這個屬於中度聽力受損。
理賠需要滿足兩個條件：單耳或者雙耳聽力永久不可逆性喪失；平均聽閾大於80分貝。最後界定是符合輕症的。但是卻以提供的病例有一條記錄“之前患有鼻炎”，斷定小李投保時未如實告知，理賠結果電話通知拒賠，但當時並未下拒賠函。
最後，經過經過交涉，證明小李不存在隱瞞告知的情況：鼻炎並不知道有，也未有過住院記錄，確診鼻炎是在投保之後且過了等待期發現的。幸運的是最後是順利理賠。
所以，在理賠上醫生出具的病例是至關重要的。如何不讓病例影響你的理賠，這6條一定記住：
（1）告知醫生我有商業保險；
（2）由意外造成的，一定要醫生將意外事由寫進病歷本；
（3）請醫生注意措辭，儘量不要寫上下列詞語:先天的，原生的，N年前的，舊病復發……
（4）千萬不要寫被別人致傷，由第三方造成的必須由第三方賠償；
（5）一定要去二級以上公立醫院，私人診所是沒辦法報銷的：
（6）醫院的資料是保險公司理賠部判定理賠與否的重要依據，請謹慎填寫保存；
什麼情況下，保險公司是會拒賠？
大家都關心保險公司會不會拒賠，不是有玩笑話麼，說保險公司就兩個不賠，“這也不賠，那也不賠”，其實拒賠有三種情況。
1、既往症拒賠
所謂既往症，就是籤保單合同之前，被保人就已經或應該知道的有關疾病。投保前就有的病，保險公司肯定是不會賠的。
已經知道指醫生有了明確診斷在長期治療的，或者治療後症狀未完全消失，有間斷服藥的。
應該知道指症狀或體徵明顯持續存在，普通人就能看出來的。
對於“已經知道”的疾病，既然確診留檔的，一般沒什麼好爭議的；對於“應該知道”的，這個稍微會存在爭議，比如下肢靜脈曲張這種一眼就能看出來的，你再怎麼爭辯都沒用。
但是注意，如果以前經常頭暈，投保後因為高血壓理賠的時候，投保人和保險公司就會討論，頭暈這個事情是否是由既往症高血壓引起的，保險公司就會問，即使你沒去醫院複查，但你是不是應該知道頭暈很可能就是高血壓引起的呢？
2、等待期拒賠
醫療險一般30天等待期，重疾險180天。設置等待期的初衷是為了防止投保人帶病投保，即自己私下查出來疾病後投保，試圖騙取保險理賠金。
只要投保前自己的確身體健康，沒有去醫院就診或去藥房開藥服用，那就在保險意義上，你是健康的。
但是，在等待期內去體檢或者去醫院看病，查出了保險條款規定中的疾病，比如甲狀腺結節等，那就要做除外處理，即以後只要是因為這個病導致的理賠，保險公司都做拒賠處理。p.s.等待期內最好不要去體檢！
3、免責類拒賠
保險條款裡面有些疾病是保險公司免責的，比如艾滋病、戰爭暴亂等等，這塊內容每家公司條款都是大同小異，畢竟是監管規定好的，不是保險公司想加就加。
一句話，只要你不自己作，基本都沒問題。
還有一類問題是大家關心的，就是醫保卡外借，保險公司是怎麼處理的。往期文章：答應我，不要把你的醫保卡借給別人
遇到不合理拒賠，怎麼投訴？
就像前文慧姐說鼻炎理賠的例子，如果遇到不合理的拒賠，一定不要慌，有以下3種方式可以進行投訴。
1、向保險公司投訴
如果理賠專員不友好、不配合導致理賠時間過長，溝通無效後可以打全國客服電話投訴，投訴後當地的理賠部門一般都會優先處理。
2、向銀保監會投訴
“信、訪、電、網”四個渠道供你選擇：
“信”：郵寄投訴材料給保監會或當地保監局，各級保險監管機構的通訊地址可在其官方網站查詢。
“訪”：指可以直接到保監會及其派出機構指定的信訪接待場所當面投訴。
“電”：指撥打保監會專門開通的“12378”保險消費維權投訴熱線提出投訴，保險公司還是很怕保監會的，遇到投訴都會重視並優先處理，無理取鬧的除外。
“網”：指也可以在保監會、或者你當地保監局官網的信訪投訴欄目提出投訴。
3、向法院提起訴訟
如果雙方對理賠有嚴重分歧，並且各執一詞，那就只能通過法院訴訟來判定最終是否賠付了。
這些理賠的小知識是一定要知道的，再有如果有理賠出現，一定要積極的把報銷單都收集好，理賠流程也很重要，下次慧姐再細說。
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