一般來說，保險公司對於金額在幾百幾千的醫療險報銷，基本上只要收齊客戶的理賠材料後，就給賠了。即便材料中可能有一些小的問題，有的也就給放過去過了，這也是為什麼我們經常看到的，小金額理賠的申請，會很快的原因。

01、“借”客戶的錢，將來是要“還”的

保險公司是做銷售保障和理賠生意的，客戶交的保費，可以理解成是保險公司先“借”了我們的錢，借錢合同中約定，在將會在某一天，公司會加倍“還”給我們。

這和銀行的運營有相似之外，銀行先把客戶的錢借過來用以投資（客戶存款），借款協議到期後（存款到期），再把借的錢連本帶利（存款利息）還給客戶。

保險公司在本質上，也是先借客戶（保戶）的錢用以投資，到規定時候再還給客戶，從這個角度來說，兩者本質相同。

但所不同的是，保險公司的還錢條件，一般不是以時間來定，而是以條件來定的，這個條件就是以“客戶的身體出了合同上約定的某些變化”為條件，比如住院、重疾或身故等；另一個重大的不同是，觸發了條件構成後，保險公司還的錢並非本金加利息，而是還保額，保額要較當初借客戶的錢相比，要高出很多，數倍、數十倍、數百倍都是有可能的。

正是這樣的還錢方式，就要求保險公司在設計產品時，必須要做到數據精算，準確無大誤，這樣出來的產品能保證將來的理賠在當初設計範圍內，這是保證保險公司穩健長久經營的最基石。

目前全球最早成立、還在健康運營的保險公司，已經超過150年的歷史了，這就是最好的佐證。

如果理賠的發生，超出設計範圍太大，保險公司就會虧損。比如以前的保險條款中，我們會看到有一條免賠條款：保險不賠地震等重大自然災害。這是因為保險公司最怕的就是突發的、沒有徵兆的大面積傷亡事故出現。不過慶幸的是，現在的保險精算科技不斷向前發展，關於自然災害這一條的免責，早已在絕大多數的保險產品中看不到了。

所以，保險公司只要精算好產品，選擇身體條件合格的客戶（包括一些加費的非標準體客戶），把借來的錢穩健去運作，將來的投資收益，是完全是可以覆蓋掉將理賠的。

這點對於投保時如實告之，並已承保的客戶來說，是完全可以放心的，畢竟國家對於保險業，是有著超強強監管的。

所以一款好的保險產品，既能設計精良能讓保險公司保持一定的利潤，也能價廉物美讓客戶享受更多的保障，才是對雙方都最為有利的。

02、錯賠，問題很嚴重

當然，這對於能設計出高性價比產品的保險公司來說，確實也是一種風險，如果在其中錯賠了幾起理賠，公司就可能面臨著當年的虧損，或許就不得不先停售該產品（這只是停售的原因之一），再出來的產品必定性價比就沒那麼高了，客戶也就再難選擇到如此好的保險產品了。

所以，保險公司必須要對諸如重疾、身故等較大的理賠，要有非常非常的核查，這樣做的目的就是不能錯賠，以保證能持續設計出好的產品，來回饋給需求市場，同時也是也是保證穩健經營的需要。

保險的理賠調查並不是妄傳的賴賠，相反是為了公平和公正。畢竟客戶都是為了預防自己的風險，通過多數人大量的購買保險，來分散自己個體的風險，好比抱團才能取暖。

如果部分人有意隱瞞病情投保、甚至騙保的話，這就破壞了這種公平，最終損害的，還是所有客戶的利益。

03、理賠調查的那些事兒

開頭我說了，對於簡單的、無疑點的、小金額理賠，保險公司的的調查也相對簡單，一般材料齊全，就可以賠付了。

對於重大理賠，除了上述的調查外，如果還存在疑點的話，保險公司就會啟動嚴格調查程序，除了會派專員親赴現場，有時還會請三方專業調查公司介入，案件特別蹊蹺詭異的，會動用公安資源對案件進行刑偵。

那麼，哪些情形會被嚴格調查呢？

1、短期內發生的理賠

買完保險猶豫期剛過，就發生的理賠，這種情況保險公司會去調查，排除客戶是否隱瞞病情，帶病投保。

2、短時間集中投保、及購買過大保額的多份保險

一個人平時好好的，突然在短時間內就購買了多份高額保險，保險公司會了解調查投保人的真實目的，以防騙保。

就比如天津殺妻案中的那個渣男，因起殺機，故在短期內，在11家保險購買了總保額超過2000萬的保險產品，最終法網恢恢，真相曝光。

再比如近期有媒體報道的，一名王姓男子在短期內，在26家保險公司，購買了保額超過1億各種意外險，引發了關注，現在搞得各公司瑟瑟發抖，身怕哪天王某真的橫遭意外。

3、疑點叢生，還解釋不清

比如客戶當被詢問到生病前，曾在哪些醫院做了哪些檢查？診斷結果是什麼？病歷和用藥清單不符等問題，如果被訪客戶解釋不清的，也會嚴格調查“創造”了條件。

當然所有異常引發保險公司的調查，對正常的投保、正常理賠的客戶是沒有關係的，理賠調查只會讓那些做賊心虛的人，原形畢露，防止錯賠。

04、為了自己，你要深度思考

我們在銀行存錢，相當於把錢借給了銀行使用，到期後銀行還錢，再給到我們一些資金佔用費。存款合同條款簡單，所以問題也少。

而在保險合同中，還錢的條件涉及到“合同標的（客戶身體）發生了變化”這個條件，這種變化是否與合同中的定義完全相符，以及客戶是否準確知道符合的定義，這是最關鍵要素。相對存款合同來說，是相對複雜一些的。

比如住院和身故，條款定義就比較簡單；意外和重疾，定義就相對有些複雜。什麼叫意外，條款中有定義；什麼病叫重疾，什麼程度叫重疾；什麼治療方式叫重疾，這些在條款中都有不同的定義，需要客戶仔細閱讀了解清楚。

所以這就要求客戶，在簽定保險合同時，千萬千萬不能想成如同銀行存錢還款一樣的簡單，或者自己想當然，或者聽業務員滿嘴跑火車，你就信了。

目前我國的法律，採用的是誰主張誰舉證的規則，保險合同上籤了我們的名字，就代表著我們已經非常清楚合同內容，如果事後再說自己不知道，這讓包青天都會覺得左右為難。

所幸我國保險還處在發展初期，在人民保險意識、法律意識尚沒完全普及的環境中，我國的法律還是相對保護投和被保險人的。所以我們也常會聽到，在保險的官司中，最後客戶勝訴的情況居多，這是值得欣慰的事。

雖然客戶勝訴了，但我們也要清晰的認識到，很多判決的結果有明顯保護客戶的傾向，目的是保護尚在嬰幼期的我國保險市場。

隨著保險被國家列為頂層設計後，相信過不了幾年，大家的保險意識會越來越好，到時候同樣的案件，出現與現在不同的判決結果，應該是大概率事件。

你如果已經認識到這個趨勢，需要做的不是抱怨，而且隨勢而動，趁早多學一些保險知識，趁年青身體好，早些為自己和家人投保，用正確的姿勢，去化解未來出現的風險，這才是最好。

如果真的象一些人，還活在聽風就是雨之中，還不會獨立思考這個問題，真的到哪天自己想起投保時，卻因為身體和年齡等原因，被保險公司拒之門外，才是真正後悔的時候。

“住院60天，花費170萬，舉家借債”是去年剛發生的事，身邊太多的事情發生，還只是故事。我們要學會通過事實思考本質，千萬不要讓“60天170萬”這樣的事，某一天發生在我們自己身上。

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