青年醫師病例故事專欄
一位66歲的女性患者，來我院前半個月開始出現咳嗽、咳痰伴氣促。患者有抑鬱症及精神分裂症史，長期口服艾司西酞普蘭、阿立哌唑控制。當地醫院胸部CT示肺部感染，支氣管鏡提示支氣管黏膜充血、水腫，可見較多膿性分泌物，予以三代頭孢、莫西沙星抗感染治療後症狀略有緩解。
住院期間，常規篩查HIV顯示抗體陽性，因而轉至我院。
首次入院：艾滋病+社區獲得性肺炎
入院後問病史同前。
婚育史：已婚，丈夫是否患病不詳，查體未見異常。
實驗室檢查：血常規中性粒細胞85.4%，尿白細胞10~15個/HP，內毒素（LPS）18.11 pg/ml，CD4+細胞計數56個/mm3，CD4+/CD8+細胞比值0.34。胸部CT見兩肺散在炎症（圖1）。
圖1 患者入院後胸部CT見兩肺散在炎症
診斷與治療
患者CD4+細胞計數偏低，CD4+/CD8+比值偏低，結合胸部CT和患者症狀，診斷為“艾滋病、社區獲得性肺炎”。給予比阿培南抗感染，複方磺胺甲噁唑（SMZ）預防耶氏肺孢子菌肺炎（PCP），並及早開始抗病毒治療。
在選擇抗病毒治療藥物時，考慮患者未來仍將長期使用抗抑鬱及精神分裂藥物，需要考慮藥物相互作用及常用抗HIV藥物依非韋倫的精神類副作用（圖2），因此選擇了“替諾福韋+拉米夫定+拉替拉韋鉀”的治療方案。
圖2 我國常用抗病毒藥物與精神類藥物的相互作用
（綠色代表無明顯相互作用，可以使用，橙色代表潛在相互作用）
治療2周後，患者症狀已消失，複查胸部CT，兩肺炎症明顯好轉（圖3），予以出院。
圖3 首次入院治療2周後複查胸部CT，炎症明顯改善
治療效果不錯，順利出院，皆大歡喜~
主管大夫
患者意外跌倒，頭暈乏力，二次入院
兩個月後，患者再次因“頭暈乏力1周”入院（第2次）。據家屬介紹，患者1周前曾意外跌倒，查體發現雙眼瞼及頦下各有一處直徑約3 cm的皮膚紫癜，其餘未見異常。
實驗室檢查發現CD4+細胞計數44個/mm3，CD4+/CD8+細胞比值0.37，LPS 31.8 pg/ml，其餘指標陰性，隱球菌抗原1：256。予以行腰穿，發現腦脊液壓力320 mmH2O。腦脊液生化如圖4。
圖4 患者二次入院時及脊液生化檢查
診斷與治療
根據腦脊液檢查結果分析，結核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎都有可能。不過檢驗科老師在腦脊液塗片中找到隱球菌，發現腦脊液隱球菌抗原陽性，很給力！經培養後鑑定為新生隱球菌感染。診斷為“艾滋病，隱球菌性腦膜炎（隱腦）”。
繼續予以抗病毒治療，同時用兩性黴素B聯合5-氟胞嘧啶抗真菌治療後，患者症狀緩解，出院，並予以氟康唑聯合5-氟胞嘧啶口服鞏固治療。
感謝檢驗科老師火眼金睛，查明真相，治療實現精準打擊！
主管大夫
頭暈頭痛伴嘔吐，第3次入院
出院後1個月，患者再次因“頭暈頭痛伴嘔吐1周餘”入院。
查體未見陽性體徵。腰椎穿刺查腦脊液壓力為160 mmH2O，血常規、腦脊液生化均正常（圖5），紅細胞沉降率（ERS）增高，腦脊液塗片未找到隱球菌，但隱球菌抗原仍為陽性，腦脊液細菌、真菌、結核培養均為陰性。
診斷與治療
行頭顱MRI後考慮本次症狀由隱球菌感染繼發血管炎所導致。
予以靜脈潑尼鬆龍40 mg治療1周後症狀基本消失，後改為口服並逐漸減量，門診隨訪治療。
圖5 第3次入院時腦脊液生化檢查
又來啦！黑線中……毛病越治越多，幸虧家屬還是可以曉之以情、動之以理的。
主管大夫
實際上這已經是第5次來院，此前患者還有兩次因高顱壓頭痛，找不到其他醫院可以給予靜注甘露醇或做腰穿放腦脊液，又來我院治療，此處默默省略300字……
發熱伴咳嗽，第4次入院
出院後兩個半月，患者因“發熱伴咳嗽1天”來院就診。
目前患者口服潑尼鬆龍5 mg維持治療。查體發現體溫39.5℃，兩肺呼吸音粗，右側顯著，未及乾溼囉音。白細胞計數（WBC）7.81×109/L，中性粒細胞佔比87.5%，ESR 89 mm/h，降鈣素原（PCT） 1.49 ng/ml，LPS 73.49 pg/ml。胸部CT見右肺中葉空洞（圖6）。
圖6 第4次入院胸部CT見右肺中葉空洞
診斷與治療
診斷為“艾滋病，社區活動性肺炎”。
那麼是結核呢？還是非結核分枝桿菌感染？查痰微生物塗片、培養均為陰性。停用潑尼鬆龍，並選用頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療。
3天后患者體溫仍39℃（家屬頗有微詞：老人這個年紀發熱不退，身體可能吃不消……），予以停用頭孢哌酮舒巴坦。因患者目前病灶侷限為肺部，且T-SPOT陰性，CD4+細胞計數低於50個/mm3，考慮非結核分枝桿菌感染較結核可能性更大，改用“利福布汀+乙胺丁醇+阿奇黴素+阿米卡星”診斷性抗非結核分枝桿菌。
2天后，患者體溫降至正常。此後患者出現腹脹腹瀉不適，考慮腸道感染不能除外，予以反覆行糞便微生物塗片及培養，同時加用益生菌調節腸道菌群。
2周後患者糞便塗片抗酸桿菌陽性，3周後患者血培養結果回報分枝桿菌陽性，進一步進行菌株鑑定，結果為結核分枝桿菌，診斷為結核病，更改為“利福平+異煙肼+吡嗪酰胺+乙胺丁醇”四聯抗結核治療，並予以出院門診隨訪。
不要再來了……
主管大夫
好在此後幾年內都只在門診見過她。
這例多次入院、“經常見面”的患者，可以說給主管大夫留下了深刻的印象。除了以上“吐槽”，其實還能收穫不少治療心得，在此與同道分享。
醫師心得
1. 近年來，我國HIV感染者中的老年人比例逐年增加。在2012年時，50歲以上患者佔我國HIV感染者近1/4，2017年發佈的《中國遏制與防治艾滋病“十三五”行動計劃》首次將老年人列入重點宣教人群。對於臨床醫生來說，針對住院的老年患者篩查HIV仍有一定必要性。
2. HIV感染者發展到艾滋病階段後併發症較多，老年患者尤其易發感染，因此預防很重要。我國HIV感染者最常見的機會性感染為肺孢子菌肺炎（PCP）、結核和隱球菌感染。
在本例中，患者首次入院時我們就對PCP進行了預防。
既往基於中青年人群的研究顯示，血隱球菌抗原預測抗病毒治療1年內發生隱腦的靈敏度為100%。但是本例患者初次入院查血隱球菌抗原陰性，抗病毒治療兩個月後仍發生隱腦。
同樣，本例患者多次住院期間反覆查T-SPOT均為陰性，暫未顯示潛伏結核的證據，因而未予以預防結核並給予糖皮質激素（事實上也考慮了藥物負擔以及結核藥物與精神類藥物之間的相互作用）。由於我國為結核高負擔國家，患者數月後仍發生活動性結核（本例使用糖皮質激素後進一步加重免疫抑制）。
總體而言，對於我國的老年艾滋病患者，機會性感染的預防指徵可能需要放得更寬，或者密切評估患者臨床症狀變化，以便及時發現機會性感染。
3. 事實上，HIV感染已經成為一種慢性病，早期治療的感染者的預期壽命與健康人相當，因此對HIV感染的早發現、早治療至關重要。當疾病發展到了艾滋病期，併發症可能會很多，病情較為複雜。
當傳統的“一元論”不能解釋病情時，不要忘記此類患者（包括其他免疫缺陷患者）的特殊性，可以用“多元論”來解釋。另外，正是由於這些疾病的複雜性，患者在治療時往往同時服用多種藥物，尤其需要考慮藥物間的相互作用。
作者簡介
陳軍，上海市公共衛生臨床中心感染與免疫科主治醫師。先後於帝國理工學院、麥吉爾大學等機構訪問學習，主要從事感染性疾病診治工作。承擔完成國家自然科學基金青年項目並以第一作者或通訊作者身份發表SCI論文十餘篇。
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